PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DI LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM

KABUPATEN KARIMUN TAHUN ANGGARAN 2013
Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran Gedung A Lantai II Tanjung Balai Karimun

Tanjung Balai Karimun, 08 Oktober 2013

Nomor : 02/UND-KONS/P-BM/DPU/08/CV.BKU/X/2013
Lampiran :-
Hal : Undangan Menghadiri Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth.
Direktur CV. ……………………………………………….
Di -
Jl. Ir. ………………………………..

Berdasarkan data kualifikasi pekerjaan ………………………………………………………………., dengan

ini Kami mengundang perusahaan Saudara untuk menghadiri pembuktian kualifikasi terhadap
semua data dan informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi Saudara.
Dalam pembuktian tersebut perusahaan Saudara diminta menunjukkan dokumen yang
asli/legalisir dan bila perlu dilakukan konfirmasi terhadap instansi yang terkait serta membawa
salinan dokumen /fotocopy nya. Apabila dalam pembuktian kualifikasi tersebut perusahaan
Saudara tidak bisa membuktikan untuk point 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 maka dianggap gugur evaluasi
kualifikasi. Adapun data dan informasi yang Kami minta adalah sebagai berikut :

1. SBU (Sertifikat Badan Usaha) Yang Masih Berlaku

2. SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) Yang Masih Berlaku
3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya
4. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Badan Usaha
5. Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) Tahun 2012 serta laporan pajak bulanan PPh pasal 21/23,
PPh pasal 25/Pasal 29 dan PPn tiga bulan terakhir (Bulan Juni 2013, Juli 2013 , dan Agustus
2013)
6. Kontrak pengalaman pekerjaan dari Pengguna Jasa, yang menunjukkan kinerja penyedia
jasa yang bersangkutan selama 10 ( sepuluh ) tahun terakhir.

Jadwal pelaksanaan pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :

a. Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karimun
Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran Gedung A Lt. II
b. Hari/Tanggal : Rabu / 09 Oktober 2013
c. Pukul : 09.00 WIB s/d 11.00 WIB

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………………………………

…………………………………………

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DI LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KARIMUN TAHUN ANGGARAN 2013
 Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran Gedung A Lantai II Tanjung Balai Karimun

BERITA ACARA
KEGIATAN
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
03/BA-KONS/P-
PEKERJAAN Nomor
BM/DPU/08/CV.BKU/X/2013
Hari Rabu
LOKASI Kabupaten Karimun Tanggal 09 Oktober 2013
Lampiran 1 (Satu) Berkas

Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Karimun telah menyelenggarakan Pembuktian Kualifikasi
terhadap semua data dan informasi yang ada dalam Dokumen Prakualifikasi yang akan
diusulkan sebagai Calon Penyedia Jasa untuk pekerjaan tersebut diatas.

Adapun hasil pembuktian data dan informasi tersebut adalah sebagai berikut :
1. Pembuktian Kualifikasi dilakukan terhadap semua data dan informasi atas nama
CV. ……………………..
2. Dari hasil penelitian/pembuktian kualifikasi tersebut, perusahaan yang bersangkutan
dapat menunjukkan dokumen ASLI/LEGALISIR. (Daftar penelitian dokumen
terlampir).

Demikianlah Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WAKIL PESERTA : POKJA

……………………………………
1. Nama : …………………………..
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

.............
Tanda Tangan : ..................... Sekretaris .............
........

3. MAKMUR
Anggota .............
........

4. AGUS MAHARUDDIN
Anggota .............
........

5. JUHIRMAN
Anggota .............
........

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DI LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KARIMUN TAHUN ANGGARAN 2013
Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran Gedung A Lantai II Tanjung Balai Karimun
 DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultan Perencanaan Konstruksi Rehabilitasi /
Pemeliharaan Jalan

TIDAK
NO URAIAN ADA KET.
ADA

1. SBU (Sertifikat Badan Usaha)

2. SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)

3. Akte Pendirian Perusahaan & Perubahan

4. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Badan Usaha

5. Pajak Tahunan (SPT/PPh) Tahun 2012

Laporan Pajak 3 Bulan terakhir : Juni 2013, Juli 2013
6.
dan Agustus 2013
 PPh Pasal 21/23
 PPh Pasal 25
 PPn
7. Kontrak Pengalaman Kerja Sejenis, Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan Serta Bukti Setor Pajak PPN Dari
Pekerjaan Yang Telah diselesaikan.
Pekerjaan :

Nilai Kontrak : Rp

Ket. : √ = Ada
X = Tidak ada

POKJA

PESERTA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

……………………
CV. ................................ 2. HERU SETIAWAN
Sekretaris
………………………
3. MAKMUR
Anggota ……………
……………
............................................. 4. AGUS MAHARUDDIN
............................. Anggota
………………………
5. JUHIRMAN
……………
Anggota
……………

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DI LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KARIMUN TAHUN ANGGARAN 2013
Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran Gedung A Lantai II Tanjung Balai Karimun
 BERITA ACARA EVALUASI
Nomor : 04/BA-KONS/P-BM/DPU/08/X/2013
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Hari : Rabu
Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultan
Perencanaan Konstruksi
Tanggal : 09 Oktober 2013
Rehabilitasi / Pemeliharaan
Jalan

Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertempat di Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karimun, Komplek Perkantoran
Gedung-A Lantai II, kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karimun Tahun Anggaran
2013 telah selesai mengadakan evaluasi dokumen prakualifikasi pekerjaan tersebut
diatas. (daftar evaluasi terlampir).

Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Prakualifikasi ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja……..

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DI LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KARIMUN TAHUN ANGGARAN 2013
Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran Gedung A Lantai II Tanjung Balai Karimun

SURAT PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI

Nomor : 05/PP-KONS/P-BM/DPU/08/X/2013

Menindak lanjuti Berita Acara Evaluasi Dokumen Prakualifikasi nomor : 04/BA-

KONS/P-BM/DPU/08/X/2013 Tanggal 09 Oktober 2013 perihal Hasil Evaluasi Dokumen
Prakualifikasi Pekerjaan Belanja Jasa Konsultan Perencanaan Konstruksi
Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan.
Berdasarkan hasil evaluasi dan data pendukung untuk penetapan hasil
prakualifikasi, dengan ini Pejabat Pengadaan Barang / Jasa menetapkan hasil
prakualifikasi untuk pekerjaan tersebut diatas sebagaimana daftar evaluasi terlampir.
Bagi perusahaan yang lulus pembuktian kualifikasi akan dilanjutkan dengan
memasukkan dokumen penawaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa.
Demikian surat penetapan ini dikeluarkan, untuk selanjutnya diumumkan dan
disampaikan kepada peserta prakualifikasi. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Tanjung Balai Karimun, 09 Oktober 2013

pokja

……………………………………….
............................

Tembusan :

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karimun.

2. Arsip.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DI LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KARIMUN TAHUN ANGGARAN 2013
Jl. Jend. Sudirman Komplek Perkantoran Gedung A Lantai II Tanjung Balai Karimun

PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI

Nomor : 06/PHK-KONS/P-BM/DPU/08/X/2013

Sehubungan dengan Pengadaan Langsung :

Kegiatan : Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan

 Pekerjaan :
Pagu Anggaran : Rp. 10.000.000,-
Nilai HPS : Rp. 9.825.000,-
Lokasi : Kabupaten Karimun

Setelah dilakukan penelitian/evaluasi dan pembuktian kualifikasi sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, maka dengan ini diumumkan hasil kualifikasi untuk pekerjaan
tersebut diatas. (daftar evaluasi terlampir).

Bagi perusahaan yang lulus pembuktian kualifikasi akan dilanjutkan dengan

memasukkan dokumen penawaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa. Demikian pengumuman ini disampaikan, atas
perhatian dan partisipasinya diucapkan terima kasih.

Tanjung Balai Karimun, 09 Oktober 2013

POKJA>>>>>

…………………………………….
............................

2. HERU SETIAWAN
Sekretaris ............................
....

3. MAKMUR
Anggota ............................
....

4. AGUS MAHARUDDIN
Anggota ............................
....