DAFTAR TILIK PENGISIAN INFORMED CONSENT

1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17 21 22 23 24 25
NO KEGIATAN ∑
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Dokter memberikan penjelasan baik secara lisan atau tertulis

dengan memberikan kesempatan yang cukup untuk tanya jawab
Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang dipahami oleh
2 pasien, sesuai tingkat pendidikan serta ras / etnisnya. Bilamana
perlu dapat digunakan alat peraga atau gambar untuk memudahkan
penjelasan
Informasi yang diberikan setidaknya meliputi :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan/alasan medis yang dilakukan dan prospek
keberhasilan
c. Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect (akibat ikutan)
yang mungkin terjadi
3 d. Resiko-resiko yang harus diinformasikan
1) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut
2) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya
e. Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak
dilakukan
f. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing-
masing
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

4 Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak untuk

bertanya
Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa yang
5 telah dimengerti. Jika ada bagian yang penting tidak dimengerti oleh
pasien atau disalah mengertikan, dokter harus mengulangi lagi
penjelasannya hingga pasien mengerti

6 Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien berhak

menyetujui atau menolak tindakan kedokteran yang akan dilakukan

Persetujuan tindakan medis tertulis diberikan oleh pasien sendiri

7 bila dia kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental) atau oleh
keluarga terdekat atau walinya dalam hal ini dia (pasien) tidak
kompeten
Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien
8 dan atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan
tindakan medis
 1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17 21 22 23 24 25
NO KEGIATAN ∑
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Dalam hal ini dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan jiwa
9 pasien dan atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib
memberikan penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah
pasien sadar atau kepada keluarga
Keputusan melakukan tindakan medis untuk menyelamatkan jiwa
10 pasien dan atau mencegah kecacatan diputuskan oleh dokter atau
dokter gigi dan dicatat di dalam rekam medis
Urutan prioritas yang berhak memberikan persetujuan atau
penolakan adalah sebagai berikut :
a. Pasien sendiri sudah dewasa / sudah menikah, sadar, sehat
mental, tanpa paksaan
b. Pasien dewasa dibawah kemampuan dilakukan oleh walinya
c. Pasien dengan gangguan mental oleh mereka sesuai hak
sebagai berikut :
1) Ayah atau ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara kandung
d. Pasien yang sudah menikah, oleh mereka sesuai urutan hak
sebagai berikut :
1) Suami atau istri
11 2) Ayah atau ibu kandung
3) Anak kandung
4) Saudara kandung
e. Pasien dibawah umur 21 tahun, oleh mereka sesuai urutan hak
sebagai berikut :
1) Ayah atau ibu kandung
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
f. Pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai orang
tua atau berhalangan hadir, oleh mereka sesuai urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah / ibu angkat
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
3) Keluarga terdekat
4) Induk semang
 Dalam hal dilakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan
12 jiwa pasien atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib
memberikan penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah
pasien sadar atau kepada keluarga

1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17 21 22 23 24 25
NO KEGIATAN ∑
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan medis yang disebut
13 maka pasien akan menandatangani lembar persetujuan tindakan
medis dan diberitahukan kapan akan dilakukan tindakan medis
tersebut
Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalankan
14 maka pasien akan menandatangani lembar penolakan tindakan
medis
 DAFTAR TILIK PENGISIAN INFORMED CONSENT

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Dokter memberikan penjelasan baik secara lisan atau tertulis dengan

memberikan kesempatan yang cukup untuk tanya jawab
Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang dipahami oleh pasien, sesuai
2 tingkat pendidikan serta ras / etnisnya. Bilamana perlu dapat digunakan alat
peraga atau gambar untuk memudahkan penjelasan

Informasi yang diberikan setidaknya meliputi :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan/alasan medis yang dilakukan dan prospek keberhasilan
c. Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect (akibat ikutan) yang mungkin
3 terjadi
d. Resiko-resiko yang harus diinformasikan
1) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut
2) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya
e. Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak dilakukan
f. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing-masing
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
4 Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak untuk bertanya
Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa yang telah
5 dimengerti. Jika ada bagian yang penting tidak dimengerti oleh pasien atau
disalah mengertikan, dokter harus mengulangi lagi penjelasannya hingga pasien
mengerti

6 Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien berhak menyetujui atau

menolak tindakan kedokteran yang akan dilakukan
Persetujuan tindakan medis tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila dia
7 kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental) atau oleh keluarga terdekat atau
walinya dalam hal ini dia (pasien) tidak kompeten

8 Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan medis

Dalam hal ini dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan jiwa pasien dan
9 atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan
sesegera mungkin pada pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga

Keputusan melakukan tindakan medis untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau
10 mencegah kecacatan diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dan dicatat di dalam
rekam medis
Urutan prioritas yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan adalah
sebagai berikut :
a. Pasien sendiri sudah dewasa / sudah menikah, sadar, sehat mental, tanpa
paksaan
b. Pasien dewasa dibawah kemampuan dilakukan oleh walinya

c. Pasien dengan gangguan mental oleh mereka sesuai hak sebagai berikut :

1) Ayah atau ibu kandung

2) Wali yang sah
3) Saudara kandung
 d. Pasien yang sudah menikah, oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :

1) Suami atau istri

11
2) Ayah atau ibu kandung
3) Anak kandung
4) Saudara kandung
e. Pasien dibawah umur 21 tahun, oleh mereka sesuai urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah atau ibu kandung
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
f. Pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai orang tua atau
berhalangan hadir, oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah / ibu angkat
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
3) Keluarga terdekat
4) Induk semang

Dalam hal dilakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan jiwa pasien atau
12 mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan
sesegera mungkin pada pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga

Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan medis yang disebut maka pasien akan
13 menandatangani lembar persetujuan tindakan medis dan diberitahukan kapan
akan dilakukan tindakan medis tersebut

14 Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalankan maka pasien
akan menandatangani lembar penolakan tindakan medis
 DAFTAR TILIK SPO PENDAFTARAN PASIEN

1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17 21 22 23 24 25
NO KEGIATAN ∑
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Pasien mengambil no antrian melalui KIOS K
Petugas memanggil nomor antrian pasien melalui aplikasi SIM
2
Klinik
3 Petugas memberi salam

4 Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu

 DAFTAR TILIK SPO PENDAFTARAN PASIEN

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Pasien mengambil no antrian melalui KIOS K

2 Petugas memanggil nomor antrian pasien melalui aplikasi SIM Klinik
3 Petugas memberi salam
4 Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu
KET
 DAFTAR TILIK SPO KAJIAN AWAL

1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17 21 22 23 24 25
NO KEGIATAN ∑
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi

kebutuhan pasien.
2 Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi

a.    Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,

pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b.     Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.

c.    Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil

3 pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien

d.    Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta

kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.

e.     Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
f.      Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien
 DAFTAR TILIK SPO KAJIAN AWAL

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan

pasien.
2 Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi
a.     Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b.     Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
c.     Data
alergi danpemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
tau alergi obat.
3 pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan
sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien
d.    Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.

e.     Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
f.      Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
KET
 DAFTAR TILIK SPO KAJIAN AWAL

1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17 21 22 23 24 25
NO KEGIATAN ∑
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Petugas mengambil alat pelindung diri di tempat

penyimpanan.
2 Petugas memastikan bahwa alat pelindung dirisiap
dan layak untuk dipakai.
3 Petugas memakai alat pelindung diri sesuai
dengan petunjuk yang berlaku.
Selama menggunakan alat pelindung diri, petugas
4 memelihara alat tersebut agar terhindar dari
kerusakan.
Setelah selesai menggunakan alat pelindung diri
5 petugas membuang sampah ketempat yang telah
tersedia.
Petugas mengecek kesiapan dan kelengkapan alat
6 pelindung diri sebanyak dua kali dalam satu
minggu.
 DAFTAR TILIK SPO KAJIAN AWAL

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

Petugas mengambil alat pelindung diri di tempat

1 penyimpanan.
Petugas memastikan bahwa alat pelindung dirisiap
2 dan layak untuk dipakai.
Petugas memakai alat pelindung diri sesuai
3 dengan petunjuk yang berlaku.
Selama menggunakan alat pelindung diri, petugas
memelihara alat tersebut agar terhindar dari
4 kerusakan.
Setelah selesai menggunakan alat pelindung diri
petugas membuang sampah ketempat yang telah
5 tersedia.
Petugas mengecek kesiapan dan kelengkapan alat
pelindung diri sebanyak dua kali dalam satu
6 minggu.