I.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gela

Nama Sekolah/
No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1 SD MIS NURUL IMAN SIMPANG EMPAT SIMPANG EMPAT E.IV/b/MI-389/97 17 JUNI 1997 HAWALIYAH, BA
2 SMP SLTPN 1 SIMPANG EMPAT SIMPANG EMPAT 05 DI 1466783 20 JUNI 2000 ROSMAULI HARAHAP
3 SMA SMUN 1 SIMPANG EMPAT SIMPANG EMPAT DN-07 MU 0240387 05 JUNI 2003 Drs. AMIRUDDIN
4 S1 UNIVERSITAS ASAHAN C KISARAN 1146/05/S1/2012 26 0KTOBER 2012 HASANUDDIN, Ph.D S.Pd

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

III.TANDA JASA/ PENGHARGAAN

 Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun
No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

IV.RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Perusahaan Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA
Posisi Jabatan / Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Meninggal

KORAMIL
1 1209201005850006 EDI RIANTO TANAH ITAM ILIR, 10-05-1985 TNI-AD/BABINSA 03/LP KODIM KAWIN 317/27/VII/2010 21-07-2010 HIDUP
0208/AS

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 1209202103110001 ARYA NADI PURNOMO KISARAN, 21-03-2011 BELUM BEKERJA HIDUP
2 1209202701151001 DIRGA NADI DWI CAHYO SIMPANG EMPAT, 27-01-2015 BELUM BEKERJA HIDUP

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status
Lahir Jabatan Institusi
Hidup
1 1209129012610001 19611218198711101 Drs. SYUKRI DELI SERDANG, 18-12-1961 PNS/GURU SMAN 1 SIMPANG EMPAT HIDUP
SDN 0146428 SIMPANG
2 Orangtua
3. 1209126211620001
Kandung 19621122200003 IRIANI P. SIANTAR, 22-11-1962 PNS/GURU HIDUP
EMPAT
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

1 1209126302890002 SUKMA REZEKI PERTIWI SIMPANG EMPAT, 22-02-1989 IRT KAWIN HIDUP

YAYASAN
2 1209127011920001 SUKMA MENTARI PERTIWI SIMPANG EMPAT, 30-11-1992 GURU PERGURUAN AL- KAWIN HIDUP
AZHAR MEDAN
SMAN 1 SIMPANG
3 1209124702020001 SUKMA PRASASTI PERTIWI SIMPANG EMPAT, 07-02-2002 PELAJAR BELUM KAWIN HIDUP
EMPAT

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA Posisi Jabatan Institusi
Lahir Perkawinan Hidup
1 1219043112620064 BURDI TANAH ITAM ILIR, 31-12-1962 WIRASWASTA KAWIN HIDUP

2 1219047006620001 PONIJAH TANAH ITAM ILIR, 30-06-1962 IRT KAWIN HIDUP

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT
KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN KAPOLRES ASAHAN AJUN KOMISARIS POLISI

SKCK/YANMAS/908/I/2019/SATINTELKAM 17-01-2019
KHOLIS ALFAN, SH
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
440/633/2019 17-01-2019 dr. RATNA MERIATI, Yap

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

440/1136/2019 17-09-2019 dr. RATNA MERIATI, Yap
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA 440/1137/2019 17-01-2009 dr. FERDINAN LEO SIANTURI, M.Ked (KJ), SpKJ

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

BANDA ACEH, 24 JANUARI 2019

Yang membuat

(SUKMA GERHANA PERTIWI)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS