KUESIONER

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

A. Pengetahuan Penggunaan Alat Kontrasepsi

1. Apakah anda tahu mengenai KB?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut anda, apa singkatan dari KB?
a. Keluarga Berencana
b. Keluarga Bahagia
c. Tidak tahu
3. Menurut anda, apa tujuan dari program KB?
a. Untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak kehamilan
dengan memakai kontrasepsi
b. Untuk mengikuti program yang diatur oleh pemerintah
c. Untuk tidak memiliki anak sama sekali
4. Jenis alat kontrasepsi apa yang anda ketahui?
a. menyebutkan >2 jenis kontrasepsi (pil, kondom, IUD, implan, suntik)
b. menyebutkan <2 jenis kontrasepsi
5. Bagaimana contoh pemakaian kontrasepsi yang benar?
a. Pil kontrasepsi diminum setiap hari
 b. Suntik kontrasepsi disuntikan satu kali dalam satu tahun
c. Pemakaian IUD diganti setiap 6 bulan
6. Apa salah satu efek samping dari pemakaian kontrasepsi?
a. Demam
b. Perdarahan bercak/flek
c. Nyeri ulu hati
7. Siapakah yang dapat memasangkan kontrasepsi jenis implan/susuk?
a. Bidan atau dokter
b. Siapa saja
c. Paraji

B. Pendidikan
1. Apakah pendidikan terakhir Anda?
a. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Sarjana/Diploma

C. Sumber informasi
1. Apakah ada pelayanan KB di fasilitas kesehatan sekitar tempat tinggal
ibu?
a. Ya, jelaskan
.............................................................................................
b. Tidak
2. Apakah ada penyuluhan atau pendidikan mengenai KB yang diberikan
dari petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda pernah mendapatkan informasi atau penjelasan mengenai
KB dari media cetak maupun elektronik?
c. Ya
d. Tidak

D. Pendapatan
1. Berapakah pendapatan keluarga Anda perbulan?
a. ≥ Rp 3.270.936,13
b. < Rp 3.270.936,13

E. Pengalaman
1. Apakah di lingkungan sekitar Anda banyak yang menggunakan alat
kontrasepsi?
a. Ya
b. Tiak
2. Apakah di lingkungan sekitar Anda ada yang terkena efek samping dari
alat kontrasepsi, seperti perdarahan, berat badan menjadi naik, dll?
a. Ya
b. Tidak

F. Hubungan Sosial
1. Apakah keluarga (ayah, ibu, kakak, adik, mertua, saudara ipar) Anda
memberikan dukungan terhadap anda untuk menggunakan kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak, Alasan:
.........................................................................................
2. Bagaimana pendapat keluarga (ayah, ibu, kakak, adik, mertua, saudara
ipar) Anda terhadap alat kontrasepsi?
a. Setuju
 b. Tidak Setuju, Alasan: .............................................................................
3. Apakah teman sebaya atau tetangga sekitar Anda mendukung Anda atau
Istri Anda untuk menggunakan kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ..........................................................................................
 INTERPRETASI SURVEY

Variabel Soal No Skor Penilaian

Pengetahuan 1 a. 1 Baik = 5-7
Penggunaan Alat b. 0 Buruk = 0-4
Kontrasepsi 2 a. 1
b. 0
c. 0
3 a. 1
b. 0
c. 0
4 a. 1
b. 0
5 a. 1
b. 0
c. 0
6 a. 0
b. 1
c. 0
7 a. 1
b. 0
c. 0
Pendidikan 1 a. 0 Rendah = 0
b. 0 Tinggi = 1
c. 0
d. 1
e. 1
Sumber informasi 1 a. 1 Ya = 2-3
b. 0 Tidak= 0-1
2 a. 1
b. 0
3 a. 1
b. 0
Pendapatan 1 a. 1 Rendah = 0
b. 0 Tinggi = 1
Sosial Budaya 1 a. 0 Baik = 2-3
b. 1 Buruk = 0-1
2 a. 0
b. 1
3 a. 0
b. 1
Pengalaman 1 e. 1 Baik = 2
f. 0 Buruk = 0-1
2 a. 0
b. 1
Hubungan sosial 1 a. 1 Baik = 2-3
b. 0 Buruk = 0-1
2 a. 1
b. 0
3 a. 1
b. 0