Jln. W.R. Supratman No.

183 Cangkrep Lor,

Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT PURWOREJO
NOMOR: 11/RSBS/PER-DIR/1/2018

Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
RUMAH SAKI BUDI SEHAT PURWOREJO

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT PURWOREJO,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Budi Sehat Purworejo, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari
setiap gugus tugas/ unit pelayanan yang ada;
b. bahwa Instalasi Laboratorium merupakan salah satu
gugus tugas/ unit pelayanan di RS Budi Sehat yang harus
mendukung pelayanan rumah sakit secara keseluruhan
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Instalasi
Laboratorium yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan Instalasi Laboratorium dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan
Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Laboratorium RS Budi Sehat Purworejo sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Sehat Purworejo;

Mengingat : 1. Undang Undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang
 Rumah Sakit;
3. Undang Undang RI nomor : 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standart Profesi
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
43/Menkes/Per/III/2013 tentang Cara Penyelengaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik;
8. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Sastro wijayan
Nomor : 04/SK-YSW/I/2016 tanggal 1 Januari 2016
periode tahun 2016-2021 Tentang Pengangkatan Dokter
Putri Sayekti Mahanani, M.P.H Sebagai Direktur Rumah
Sakit Budi Sehat Yayasan Sastro Wijayan Purworejo;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT

PURWOREJO TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
INSTALASI LABORATORIUM
Kesatu : Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium digunakan
sebagai acuan dalam Pelayanan Instalasi Laboratorium
RS.Budi Sehat
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
 Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : Januari 2018

dr. PUTRI SAYEKTI MAHANANI, M.P.H.

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Budi Sehat Purworejo

Tentang : Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Budi Sehat
Purworejo

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT BUDI SEHAT PURWOREJO

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan RS Budi Sehat Purworejo harus mematuhi Undang- Undang
dan peraturan yang berlaku dan memberikan respon terhadap setiap
laporan dari lembaga pengawasan dan regulator.
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi
dengan sepenuh hati, professional, bermutu dan berkualitas, tidak
membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka
yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi
pada mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan
kesehatan kerja (K3) bagi pasien, keluarga dan masyarakat serta
karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RS Budi Sehat
Purworejo.
4. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus
pada pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke
pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan
keluarga, asesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta
memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
5. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali
beberapa unit pelayanan tertentu.
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu
melalui kegiatan Plan-Do-Study-Action (PDSA).
7. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap
pelayanan di rumah sakit dan melibatkan berbagai individu.
8. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut
uang muka.
9. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang
kurang mampu.
10. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-
 masing untuk mencapai visi-misi unit pelayanan maupun visi-misi rumah
sakit.
11. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib
mematuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan
melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko,
mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi lingkungan
dan keamanan, termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
12. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib
melakukan 6 (enam) sasaran Keselamatan Pasien.
13. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
14. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
15. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai
dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
16. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah
sakit dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
17. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan
sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan
manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
18. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara
benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit
baik secara keseluruhan maupun individu.
19. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
20. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, semester
dan tahunan kepada manajemen rumah sakit.
21. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 (tujuh)
standar keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit.
22. Rumah Sakit Budi Sehat Purworejo bukan rumah sakit yang ditunjuk
untuk melaksanakan PONEK. Rumah Sakit Budi Sehat Purworejo saat ini
sedang mempersiapkan untuk melengkapi SDM dan fasilitas PONEK.
Terkait PONEK Rumah Sakit RS Budi Sehat Purworejo mengupayakan
pelayanan meliputi : penanganan awal kasus kegawatan/ emergency ibu
dan bayi dan pelayanan rujukan kerumah sakit lain yang mampu
 memberikan pelayanan lebih lanjut.
23. Rumah Sakit RS Budi Sehat Purworejo bukan rumah sakit yang ditunjuk
untuk melakukan pelayanan pasien dengan HIV/AIDS, sehingga
pelayanan yang diselenggarakan Rumah Sakit Budi Sehat Purworejo
meliputi ;palayanan Voluntary Conceling and Testing (VCT), pelayanan
rujukan HIV ke rumah sakit lain yang ditunjuk melayanai HIV/AIDS, dan
penerapan Universal Precaution.
24. Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan Tuberkulosa (TB) sesuai
dengan pedoman strategi DOTS.
25. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di rumah sakit,
maka pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah
mendapat persetujuan pasien/ keluarga.
26. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
27. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi
rahasia medis pasien yang dilayani.
28. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik
internal ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Kepemimpinan & Perencanaan Pelayanan Laboratorium
a. Penanggung Jawab laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik
yang kompeten.
b. Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh petugas
yang diberikan kewenangan.
c. Tersedia tenaga teknis laboratorium sesuai dengan kebutuhan sesuai
kompetensi dengan jumlah yang memadai sesuai dengan tugas dan
wewenangnya.
d. Penangung jawab jaga shiff berhak untuk melakukan verifikasi dan
validasi hasil saat dokter penanggung jawab tidak ditempat.
e. Ditetapkan mekanisme orientasi tenaga baru, pelatihan dan
pengembangan bagi semua tenaga laboratorium
f. Pelayanan laboratorium RS Budi Sehat Purworejo diselengarakan selama
24 jam, tujuh hari dalam satu minggu, meliputi pelayanan rutin dan
pelayanan gawat darurat dengan ketentuan:
1) Hari Senin sampai dengan Minggu jam 07.30-21.00 pelayanan secara
on call.
 2) Setelah pukul 21.00 pelayanan on call
g. Pelayanan darah dan produk darah
1) Diselenggarakan selama 24 jam,
2) Pengelolaan penerimaan dan penyimpanan dilakukan oleh Instalasi
Laboratorium dan biaya pembelian darah dibebankan kepada pasien.
3) Setiap Produk Darah yang tidak terpakai dibuang di tempat sampah
infeksius untuk dilakukan pemusnahan.
2. Administrasi Laboratorium
a. Pelayanan laboratorium meliputi
1) Permintaan pemeriksaan dari dalam rumah sakit yaitu rawat jalan dan
inap.
2) Permintaan pemeriksaan dari dokter luar rumah sakit.
3) Pemeriksaan Laboratorium atas permintaan sendiri melalui dokter
poliklinik RS Budi Sehat Purworejo
b. Permintaan pemeriksaan laboratorium ditulis dalam formulir permintaan
pemeriksaan harus diisi lengkap meliputi identitas pasien, jenis
pemeriksaan, serta kondisi klinis / diagnosa pasien.
c. Ditetapkan dan persetujuan pasien untuk pemeriksaan tertentu.
d. Setiap 1 tahun sekali dilakukan evaluasi terhadap kebijakan, pedoman
serta dokumen yang terkait lainnya dan dilakukan revisi sesuai kebutuhan.
3. Pelayanan Laboratorium Internal
a. Ditetapkan sistem kontrol mutu laboratorium klinik, untuk memberikan
pelayanan yang unggul meliputi pra anlitik, analitik dan paska analitik.
b. Seluruh alat laboratorium yang digunakan terkalibrasi dan melalui proses
pengendalian mutu (quality control/QC) secara berkala.
c. Ditetapkan kriteria jenis pemeriksaan cIto.
d. Ditetapkan nilai kritis pemeriksaan dan tata cara pelaporan serta
ditetapkan cara pendokumentasian dan evaluasinya.
e. Ditetapkan tata cara evaluasi reagensia yang meliputi seleksi,
penerimaan, penyimpanan, penggunaan dan pemusnahannya.
f. Setiap akhir tahun dilakukan review dan evaluasi terhadap pelayanan
laboratorium
4. Pelayanan Laboratorium Eksternal.
 a. Pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan oleh Laboratorium RS Budi
Sehat Purworejo dirujuk ke laboratorium rujukan yang telah bekerjasama
dengan RS Budi Sehat Purworejo
b. Ditetapkan ketentuan Proses Pemilihan Laboratorium Klinik Rujukan.
c. Ditetapkan Proses Evaluasi secara berkala 6 bulan terhadap laboratorium
rujukan.
d. Pemerikaaan yang dilakukan proses rujukan yaitu :
1) Untuk pemeriksaan Patologi Anatomi ke Laboratorium Patologi
Anatomi.
2) Untuk pemeriksaan Patologi Klinik Laboratorium ke Patologi Klinik yang
setiap tahun memberikan hasil pemantapan mutu baik internal maupun
eksternal.
e. Nilai rujukan dari hasil pemeriksaan disesuaikan dengan Nilai Rujukan
dari Laboratorium Rujukan.
5. Ditetapkan Tata Cara Penanganan Limbah dan Keselamatan Laboratorium.
6. Ditetapkan Program Mutu dan Keselamatan Pasien di Laboratroium.
7. Waktu tunggu hasil pelayanan
Ditetapkan di : Purworejo
laboratorium adalah ≤ 140
Pada tanggal : Januari 2018
menit.
8. Pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan di Instalasi
Laboratorium
a. Pemeliharaan alat
laboratorium dikerjakan ,
secara teratur oleh
petugas laboratorium dan dr. PUTRI SAYEKTI MAHANANI, M.P.H.
teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
b. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab
penyedia alat yang bersangkutan.
c. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan/ dokumentasi kalibrasi harus
diarsipkan.