NO.

RM :

NAMA :

TGL. LAHIR :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DAFTAR OBAT YANG DIPAKAI DARI RUMAH/LUAR RUMAH SAKIT

Rekonsiliasi Obat
Tanggal : ............................................... Jam : ....................................................

I. Daftar obat yang Menimbulkan Alergi

Tgl. Nama obat Regimen (dosis, Seberapa berat alerginya Manifestasi alergi
Kejadian Nama generik Nama Dagang frekuensi, rute R : Ringan
pemberian) S : Sedang
B : Berat

II. Obat yang dibawa dari rumah/luar rumah sakit

*OBAT RESEP/NON RESEP (IRJ / IRNA / IGD / VK / OK )
No Nama obat Regimen (dosis. Sumber Berapa Lanjutkan Catatan (ubah dosis,
Frekuensi, rute obat lama (√) sesuaikan jadwal)
Nama Nama dagang pemberian) Ya Tidak
generik

*OBAT RESEP/NON RESEP (IRJ / IRNA / IGD / VK / OK )

No Nama obat Regimen (dosis. Sumber Berapa Lanjutkan Catatan (ubah dosis,
Frekuensi, rute obat lama (√) sesuaikan jadwal)
Nama Nama dagang pemberian) Ya Tidak
generik

*OBAT RESEP/NON RESEP (IRJ / IRNA / IGD / VK / OK )

No Nama obat Regimen (dosis. Sumber Berapa Lanjutkan Catatan (ubah dosis,
Frekuensi, rute obat lama (√) sesuaikan jadwal)
Nama Nama dagang pemberian) Ya Tidak
generik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................... ..........................................................
Alamat : .............................................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : Orang tua / Anak / Wali / ................................................................................................. ...................

Dengan ini menyerahkan obat / alat kesehatan yang kami bawa dari luar RSIA Kendangsari untuk digunakan sesuai instruksi
dokter yang merawat. Jika obat/ alat kesehatan tersebut sudah habis, maka kami bersedia menggunakan obat / alat kesehatan
dari RSIA Kendangsari.
Saya akan memenuhi segala ketentuan di RSIA Kendangsari mengenai penggunaan dan pengembalian obat / alat kesehatan
sebagaimana dijelaskan oleh petugas.
RSIA Kendangsari tidak bertanggung jawab atas Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) akibat penggunaan obat dan etiket yang
berasal dari luar RSIA Kendangsari.

Surabaya, ..................................................

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pasien / Penanggung jawab Peraawat / Petugas Farmasi DPJP

......................................................... ................................................... ...........................................

Keterangan : (*) saat pasien pindah ruangan