KODE RESPONDEN :

Tanggal wawancara :
KARAKTERISTIK KELUARGA BALITA

A. Balita
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat/TanggalLahir :
4. Usia (bulan) :
5. Anak ke :
6. Alamat :
7. BB Lahir(gram) :
8. BB Saat Ini (kg) :
9. PB Lahir (cm) :
10. PB/TB Saat Ini (cm) :
11. Riwayat Penyakit :
12. Asi Ekslusif :Ya Tidak)*
13. Pembarian Imunisasi :
a. BCG (1x) : Ya Tidak (Lengkap* / TidakLengkap)
b. Hepatitis B (3x) : Ya Tidak (Lengkap* / TidakLengkap)
c. Polio (3x) :Ya Tidak (Lengkap* / TidakLengkap)
d. DPT (3x) :Ya Tidak (Lengkap* / TidakLengkap)
e. Campak (1x) :Ya Tidak (Lengkap* / TidakLengkap)
14. Pemberian Kapsul Vitamin A :Ya Tidak
B. Identitas Orang Tua
1. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
2. Agama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
3. Usia
a. Ayah :
b. Ibu :
4. Pendidikan Terakhir
a. Ayah :
b. Ibu :
5. Usia saat Menikah
a. Ayah :
b. Ibu :
6. Riwayat Penyakit
a. Ayah :
b. Ibu :
7. Jumlah Anggota Keluarga :