ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENT ANO
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGANPERORANGAN

1. Nomor Induk Kenezawaian (NIK) ·

2. Nama
*}
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*l
4. Tanggal Lahir
"

*) '
5. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
..
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan d. Berituk Muka
11. Badan
e. Wama Kulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*I Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
 - ....
-
.,,
[%]
~ z
-- ~ ;' c
~
~ 2 ~
8
i .,, "'1 ::s
ts:J en 0. ~
~I» ~ s::Cll s; ~
... ts:J <,

~ &;'
a.
::r'
fe:
~ 0.
e,
e:
0.
Ig i s
0.
§ t ~
0. 2"
0
0 § ~
g
(1Q
2" ::s0
~ ~
~ ::::, :J.
0
~
~ ::i ..
(1Q

'R
i~
§.
 2 '2! ~
0 ~ 0 2
~ ~ ; 0 z
0
0 >
e,
"1 ~ 2 Ch
'2! '2!
~ § ~ ~ ~ s::l. >U'J
C1Q >
..... 2
c: g1.
SI>
~:::, 2
-
§. ;p
s00
SI>
t%J
-.,,
z
0
p.
.. . . : ::s -· ::c
2 2 i
c::::,
..
~ S" >~
~ C1Q ~ ~ !:3
~~
§~ ~
::s z
(')
.....
SI>
::s
z SI>
>
..
~

. ,.

2
> ~ o-i o-i
~SI> 2
~ ~ :::, n3 O U'J
--~ 30 c:"1
"1 a~"O "1 SI>
.....
.,, ~
~ "ti 'g
;·~. g
-··n (I)
e, .:J. SI>
~SI> ~:::,
SI> SI>
SI>
gE.. ::s
o-i
n o-i
9 n i
"O 9
"O ~
~~ ~~- 5"- 2
(I) (I)
=;· ~ .... ""i
;p
::s "1 § g.~ "1 ~
c: SI> s, ::r
~. SI> (') c:
i ~ e g- ::s
a - ::s
;p ;f
;,i;-- ~ U'J
c.... n SI> s-
SI> .:J. ;p a
er ID ;,i;-- !.::s (I)
SI>§ c.... n '2!
SI> .:J. ~
g-;; 0
er a
SI>
SI>
t::s
2?. '2!
~- g-;; ' n
0
2?. ~ID
te. n(') :z
~i....
n ;,i;--
;p "1 SI> 5"
Cll
5' 2 "ti
n·
e . .e:
fl) fl)
-g
tr, ID 5" 2 !1.
g::r (I) fl)
rn ID g.§.
-·§ c: SI> fnf~ §
::, n:::, SI> C1Q
2?. § .... "1 .... ::::,
- i -e.~::r~ ~ 3
(')

U'J
lir s-
-
U'J a -
aer
(')
::l.
a g ;,i;--
Cll (I) ::c: U'J
-·S' ~
::c ::i:: §"g
a:c: a:c: "O (I)

"O "O
 2! z 2
0 o 0

~ 2! z
~-· ~
~
0
;:.:,
0
>
2! 2! z
en
~ i
~

c...
&;
~ z
> > ~
2!
0 ~ ~
;:.:,
0
>
2!
en
>
ga
~
n ~
'O
9 9
'O
~i ~i
a: § : ;· § ::;·~
E.gg ::s
a e. ~ -~
Ill e.
(/J
Ill
i
~
~-Ill "'C "'C
UJ ~ ~ "'C ~
!l § .... n .... "'C
n
ae. gge. 2?. ~ f!?. if
~i· ~-;·
g- § g- §
; <, g-......
::s

';? "'C
~ '''
n
~ S' 2 S' 2
~ rn rn CIJ CIJ
g.~. ~-~
i::: Ill rn Ill
~-§ .... §
....... ...._

"'C
t1l "'C
~ n ~
,; UJ
*UJ
~ tr .fi> 'Ill Ii>
::g ~.::S arn §.a
2 ::s Ch
0 § §
::0
0
>
:z:
ra> .
:I: en ::i:
ga s: Ii> s: en[i)
ta ~ ra ~
II.) .... ',j
tt:I ~0 ~ ~-
::s a ~ r- z0
~ en en
',j ',j '"i
~ .
ti -~ c c: . c:en
PH>~ ~ !lo Pl s!
ll. ll. ~ ~
I» I» •. ~ '"i
fll ~
ii ;~ : .
i::i. ~ ~ ~ ~
ll.... ~ ~
-:i::
·- ~j... ~ ~
~2
....
s- Ill::r z ~ ~ ~
I
(/)
8n 5: c
::r"' ~ ~ Pl
o
~ e: ::sn "O.... O Pl
~ ~
«a ~· e. 0 ~
I» t:: > en ~ ~ ~
Ill
f!l 0
~; ~~ ~
(") ::s (1Q r:r 2 ~
i ~
~§ m-; ~ .'3
g.; ~
ll,O
~g cen
~
~§ [i c >z
~ rl
::s ::s
(1Q
l ~§
::,
a· ~s:. .. .· .. ,

~ 8n
~::s
r~g}
~~ O ID
::s -!lo
g. ~
5' Ill
•.
t "'"O
::r
s::: ig z
2 !!1.1» 0
"O ~e: ~
0
~ ff ::0
...
s·ge:~
. ~
i-
I
,;"
::r
!lo s~
~
g. a
Ill
~ en
.
e:
l:,;- c
~
0
J ~
~
§ ~
1
z ~
]
(1Q ~t"' ~
5: ~
-< ~
~
(1Q i
an ~ '.
ar:r
~ !I»
~ i..,
fll
e:I»
..:....
e:
a::s ~
...a ~
e: ~
8
c
gr