s Nama : Fitriani Umi Hasanah/201310330311047/CCR 27.

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An.A Tanggal Periksa :
Jenis kelamin : Perempuan Alamat :
Usia : 12 tahun
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Identitas: An. A, - Perempuan, 12 Syok Syok Analisa - MRS - TTV - Menjelaskan
perempuan, 12 tahun tahun anafilaktik Gas Darah - Tatalaksana - Keluhan pasien keadaan pasien
- Anamnesis: - Cephalgia syok - Saturasi pada keluarga
Keluhan utama: pusing, - Jantung anafilaktik oksigen pasien
jantung berdebar, sesak berdebar - Efek samping - Menjelaskan
nafas dan tangan - Diaphoresis obat rencana terapi
berkeringat - Dyspneu yang akan
RPS: mengeluh pusing, - Stupor dilakukan
jantung berdebar, sesak - Takikardi - Menjelaskan
nafas dan tangan - Takipneu prognosis dan
berkeringat. Setelah - TD: 60 komplikasi
beberapa menit palpatoar yang mungkin
sebelumnya dilakukan tes - Wheezing (+) terjadi
kulit terhadap ceftriaxone, - Ekstremitas:
dimana obat direncanakan akral lembab,
akan disuntikkan ke nadi kaki
pasien tersebut. Saat lemah,
dilakukan pemeriksaan - CRT: 4 detik,
didapatkan diaphoresis,
dyspneu lalu tidak sadar.
- RPD: batuk-pilek biasa
- RPK: kakak
perempuannya
mempunyai riwayat asma.
Ibunya menderita penyakit
ekzema.s
- Riwayat kelahiran dan - Pemberian
nutrisi: BBL: 3kg, lahir oksigen dengan
di bidan secara normal nasal prongs
- Pola makan sekarang: 1L/menit
nasi dengan lauk pauk hingga saturasi
- Riwayat perkembangan: oksigen 90%
 Motorik kasar:
berlari
 Motorik halus: bisa
menulis dengan jelas
 Bahasa: bisa
berbicara dengan
lancar
 Sosial: senang
bermain dan
berteman
- Riwayat imunisaasi:
BCG, DPT, Polio,
Hepatitis B, campak
- Riwayat sosial: anak
pertama, nutrisi ASI
eksklusif sampai usia 6
bulan, makanan padat
mulai usia 6 bulan, makan
nasi usia 11 bulan, susu
formula kadang-kadang
diberikan mulai usia 7
bulan
- Riwayat tumbuh
kembang: lahir spontan
cukup bulan, BB lahir
3kg, tegak kepala umur 3
bulan, duduk usia 6 bulan,
berdiri 11 bulan, sudah
bisa mengucapkan
“mama, papa, mimik,
maem”.
- Pemeriksaan fisik:
 KU: stupor, VS;
Nadi: 120, RR: 36, T:
36,8, TD: 60
palpatoar, BB: 30 kg
 Leher: dbN
 Thoraks: dbN
 Paru: wheezing +
 Jantung: dbN
 Abdomen: turgor-
elastisitas normal,
bising usus normal,
meteorismus (-),
hepar lien: dbN
 Ekstremitas: akral
lembab, nadi kaki
lemah, perfusi
jaringan 4 detik,
pitting oedem (-)
 Kepala: dbN