PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 PONTIANAK
Alamat : Jalan: R.E. Martadinata Pontianak Telp (0561) 775124 Pontianak
www.sman2-pontianak.sch.id email : sman2-pontianak@ yahoo.com. Fax : (0561)
775124
NPSN : 30105211 NSS : 301136004002

Nomor : _____/UN27.1.2.Fis/KM/2013 Pontianak,.......................

Lampiran :
Hal : Permohonan Ijin Meminjam Alat

Kepada Yth :
Yth. ...............................................................
Di Pontianak

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
NISN : .................................................................
Kelas/ Program : .................................................................
Tingkat / Semester : .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium (keterangan terlampir pada bon pinjam)

untuk keperluan : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari : ......................................................................................................
Tanggal : ......................................................................................................

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Waka. Sapra Pemohon,

............................................. ..............................
NIP. ……………………… NISN……………..

*)
coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 PONTIANAK
Alamat : Jalan: R.E. Martadinata Pontianak Telp (0561) 775124 Pontianak
www.sman2-pontianak.sch.id email : sman2-pontianak@ yahoo.com. Fax : (0561)
775124
NPSN : 30105211 NSS : 301136004002

Lampiran :

No. Nama Alat Kode / Spesifikasi Qty. Ket.