LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Nama Kegiatan : Konsultasi Program Jaminan Kesehatan

2. Dasar : Surat Tugas Nomor : 094/05.4365

3. Waktu : Tanggal 02 s/d 05 Desember 2018

4. Tempat : Kementerian Kesehatan Republik Indon

5 Ringkasan hal-hal yang dibicarakan :

1 Penjelasan mengenai Permen
tentang Jaminan Kesehatan

2 Penjelasan mengenai Perpres te

Pemerintah dengan Perjanjian

3 Penjelasan mengenai Inpres N

Optimalisasi Pelaksanaan Progra

4 Penjelasan mengenai Permen

tentang Penggunaan Dana
Pelayanan Kesehatan dan Duku
Puskesmas

6 Penjelasan mengenai Permenke

Penyelenggaraan Pelayanan Ke
dan Sangat Terpencil

7 Rujukan berjenjang berbasis ko

sistem informasi
N DINAS

minan Kesehatan Nasional Tahun 2017

094/05.4365

sember 2018

an Republik Indonesia

mengenai Permenkes No. 82 Tahun 2018

an Kesehatan

ngenai Perpres tentang Tenaga P3K (Pegawai

engan Perjanjian Kontrak)

engenai Inpres No. 8 Tahun 2017 tentang

elaksanaan Program JKN

mengenai Permenkes No. 21 Tahun 2016

ggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa
ehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada

ngenai Permenkes No.90 Tahun 2015 tentang

aan Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil
rpencil

njang berbasis kompetensi melalui terintegrasi

asi

Sinjai,06 Desember 2018

Yang Melapor
Rahmawati Rachman, SKM,M.Kes
Nip. 19770429 200604 2 023
 TIKET SRIWIJAYA
GOL II

NO. PERINCIAN BIAYA

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,522,000
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,421,000
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tu 213,000 x 2 kl
6 Biaya Penginapan di Jakarta 400,000 x 3 hr
7 Uang Harian Dinas 530,000 x 4 hr
JUMLAH

GOL III

NO. PERINCIAN BIAYA

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,522,000
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,421,000
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tu 213,000 x 2 kl
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr
7 Uang Harian Dinas 550,000 x 4 hr
JUMLAH

GOL IV ESELON III.B

NO. PERINCIAN BIAYA

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,522,000
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,421,000
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tu 213,000 x 2 kl
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr
7 Uang Harian Dinas 600,000 x 4 hr
JUMLAH

GOL IV ESELON III.A

NO. PERINCIAN BIAYA

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl
 3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,522,000
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,421,000
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tu 213,000 x 2 kl
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr
7 Uang Harian Dinas 650,000 x 4 hr
JUMLAH

GOL IV ESELON II

NO. PERINCIAN BIAYA

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,522,000
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,421,000
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tu 213,000 x 2 kl
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr
7 Uang Harian Dinas 750,000 x 4 hr
JUMLAH
 JUMLAH KETERANGAN
160,000
290,000
1,522,000
1,421,000
426,000
1,200,000
2,120,000
Rp 7,139,000

JUMLAH KETERANGAN
160,000 ###
290,000
1,522,000
1,421,000 ###
426,000
1,725,000 2500160 ###
2,200,000 ###
Rp 7,744,000
###

JUMLAH KETERANGAN ###

160,000
290,000
1,522,000
1,421,000 ###
426,000 ###
1,725,000 ###
2,400,000 ###
Rp 7,944,000 ###
###

JUMLAH KETERANGAN
160,000
290,000 ###
 1,522,000 ###
1,421,000 ### ###
426,000
1,725,000 ### ###
2,600,000
Rp 8,144,000

###
JUMLAH KETERANGAN
160,000 ###
290,000 ###
1,522,000 ###
1,421,000 ###
426,000
1,725,000 ###
3,000,000
Rp 8,544,000
 TIKET CITILINK

GOL II

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl 160,000
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl 290,000
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,250,080 1,250,080
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,250,080 1,250,080
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tujuan 213,000 x 2 kl 426,000
6 Biaya Penginapan di Jakarta 400,000 x 3 hr 1,200,000
7 Uang Harian Dinas 530,000 x 4 hr 2,120,000
JUMLAH Rp 6,696,160

GOL III

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl 160,000
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl 290,000
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,250,080 1,250,080
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,250,080 1,250,080
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tujuan 213,000 x 2 kl 426,000
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr 1,725,000
7 Uang Harian Dinas 550,000 x 4 hr 2,200,000
JUMLAH Rp 7,301,160

GOL IV ESELON III.B

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl 160,000
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl 290,000
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,250,080 1,250,080
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,250,080 1,250,080
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tujuan 213,000 x 2 kl 426,000
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr 1,725,000
7 Uang Harian Dinas 600,000 x 4 hr 2,400,000
JUMLAH Rp 7,501,160

GOL IV ESELON III.A ( irwan)

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl 160,000
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl 290,000
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,522,000 1,522,000
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,421,000 1,421,000
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tujuan 213,000 x 2 kl 426,000
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr 1,725,000
7 Uang Harian Dinas 650,000 x 4 hr 2,600,000
JUMLAH Rp 8,144,000

GOL IV ESELON II (kadis)

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1
2 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,522,000 1,522,000
3 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,421,000 1,421,000
4 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tujuan 213,000 x 2 kl 426,000
 5 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr 1,725,000
6 Uang Harian Dinas 750,000 x 4 hr 3,000,000
7 Representasi 150,000 x 4 hr 600,000
JUMLAH Rp 8,694,000

GOL IV ESELON III.B (bu Darma)

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Transport Sinjai- Makassar 80,000 x 2 kl 160,000
2 Biaya Taxi Bandara Hasanuddin 145,000 x 2 kl 290,000
3 Biaya Tiket MKS- Jakarta 1,250,080 1,250,080
4 Biaya Tiket Jakarta- MKS 1,250,080 1,250,080
5 Biaya Taxi Bandara Soekarno Hatta- Tujuan 213,000 x 2 kl 426,000
6 Biaya Penginapan di Jakarta 575,000 x 3 hr 1,725,000
7 Uang Harian Dinas 600,000 x 4 hr 2,400,000
JUMLAH Rp 7,501,160
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal sudirman No 4 Tlp. 21007 - 21202 Fax 23309
SINJAI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ 05. /Diskes

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
2 Nama pegawai yang diperintahkan Julaeha
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Muda/II.a
b. Jabatan b. Pengelola JKN Kab
4 Maksud Perjalanan Konsultasi Program Pelayanan Kesehatan
Masyarakat di FKTP )Program JKN)

5 a. Tempat Berangkat a. Kab. Sinjai

b. Tempat Tujuan b. Kementerian Kesehatan RI
6 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 02 Desember 2018
c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Desember 2018
7 Alat Angkut Yang Dipergunakan Kendaraan Umum
8 Pengikut Umur Hub. Keluarga
1. …………………………………... …… ………………………………………
2. ………………………………….. ….… ………………
………………………………………
3. ………………………………….. .…… ……………….
………………………………………
9 Pembebanan Anggaran ……………….
APBD Dinas Kesehatan Kab.
Sinjai
a. Instansi
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Sinjai
pada tanggal : 30 November 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

dr. Andi Suryanto Asapa
Nip. 19600502 199803 1
001
 KETERANGAN
I DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

BERANGKAT
Tempat kedudukan pegawai yang diberi
perintah Tanggal

Kab. Sinjai 02 Desember 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

ayanan Kesehatan
gram JKN)
dr. Andi Suryanto Asapa
Nip. 19600502 199803 1 001

n RI

II DARI PEJABAT DIBERI PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan pegawai yang diberi TIBA

perintah Tanggal
…………………… 02 Desember 2018
…………
…………………… Kasubag Program
………….
…………………… Kabid Jaminan Kesehatan
………….
sehatan Kab. Pusat Pembiayaan & JK

drg. DONI ARIANTO,MKM

30 November 2018 Nip. 19740127 200212 1 004

sehatan Kab. Sinjai

600502 199803 1
 BERANGKAT KEMBALI

Tandatangan Tanggal Tandatangan

05 Desember 2018

DIKUNJUNGI

TIBA KEMBALI
Tandatangan Tanggal Tandatangan
05 Desember 2018