PANDUAN PELAYANAN AMBULANS

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU KARTINI
NOMOR :

TENTANG

PANDUAN PELAYANAN AMBULANS

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

DIREKTUR RSU KARTINI

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan

efektivitas pelayanan di rumah sakit, maka perlu dibuatkan panduan
pelayanan ambulance guna memberikan fasilitas dan kemudahan akses
serta menunjang kelancaran dalam proses pemberian pelayanan;
2. Bahwa agar pelaksanaan komunikasi dapat berjalan dengan baik dan
lancar maka diperlukan panduan pelaksanaan;
3. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 (satu) dan 2 (dua) tersebut di atas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN PELAYANAN AMBULANS

KESATU : Memberlakukan Panduan Pelayanan Transportasi di RSU Kartini

sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan Direktur;

KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam

penetapan keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : Agustus 2018
RSU KARTINI
DIREKTUR

dr.Singgih Pudjirahardjo, M.Kes

 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ............................................................................................ ... 2

BAB II : RUANG LINGKUP ......................................................................... ....3
BAB III : TATA LAKSANA .......................................................................... ....4
BAB IV : DOKUMENTASI ........................................................................... ...11
BAB V : PENUTUP ....................................................................................... .. 12

Panduan Pelayanan Ambulans 1

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU KARTINI MOJOKERTO
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN PELAYANAN AMBULANS

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

BAB I

DEFINISI

Pelayanan ambulans adalah suatu prosedur pemindahan pasien dengan

menggunakan kendaraan pelayanan medis yang memiliki fasilitas yang lengkap
dan didampingi oleh perawat atau dokter yang mampu menangani keadaan gawat
darurat untuk tujuan pemeriksaan penunjang, tindakan medis dan alih rawat ke
rumah sakit lain

Definisi dari ambulans adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan medis

untuk mengangkut orang sakit atau korban kecelakaan. Ambulan sebagai sarana
transportasi di sebuah rumah sakit sangatlah penting baik itu rumah sakit berskala
besar ataupun rumah sakit kecil.

RSU Kartini sebagai salah satu pemberi jasa pelayanan kesehatan pada
masyarakat di wilayah mojosari dan sekitarnya juga memiliki ambulans yang
digunakan sebagai sarana transportasi pasien dari dan ke luar RSU Kartini

Fungsi ambulans sebagai sarana transportasi pasien di rumah sakit harus

dapat menjamin keselamatan dan kenyamanan pasien sambil ketempat yang
dituju. Untuk mencapai tujuan tersebut di atas ambulans harus dilengkapi dengan
fasilitas yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Panduan Pelayanan Ambulans 2

Panduan Pelayanan Ambulans 3
 BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup
1. Pasien rawat inap yang memerlukan transportasi ke luar RSU Kartini
dengan tujuan untuk pemeriksaan penunjang, tindakan medis atau
rujukan untuk alih rawat.
2. Masyarakat umum yang anggota keluarganya memerlukan pelayanan
ambulans untuk tindakan medis di RSU Kartini.
3. Institusi masyarakat yang memerlukan pelayanan ambulans untuk
kegiatan sosial, olah raga atau kegiatan lain.

Panduan Pelayanan Ambulans 4

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengorganisasian
1. Pelayanan ambulans RSU Kartini secara operasional menjadi tanggung
jawab Instalasi Gawat Darurat
2. Pelayanan ambulans RSU Kartini Kartini secara teknis menjadi tanggung
jawab bagian rumah tangga
B. Jenis Ambulans
1. Ambulans Transportasi
Tujuan penggunaan :
Pengangkutan pasien yang tidak memerlukan khusus/tindakan darurat
untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul
kegawatan selama dalam perjalanan.

Persyaratan kendaraan :

a. Teknis
a) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspense lunak
b) Ruangan pasien mudah dicapai dari tempat pengemudi
c) Tempat duduk bagi petugas di ruang pasien
d) Dilengkapi sabuk pengaman
e) Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2
stretcher
f) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas
tempat pasien
g) Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
h) Lampu ruangan secukupnya
i) Lemari obat dan peralatan
j) Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
k) Sirine satu nada
l) Lampu rotator warna merah
m) Persyaratan lain sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Panduan Pelayanan Ambulans 5

 n) Tanda pengenal ambulans transportasi dari bahan yang
memantulkan sinar
o) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa
Indonesia
b. Medis
a) Tabung oksigen dengan peralatannya
b) Peralatan medis P3K
c) Obat-obatan sederhana, cairan infus secukupnya
c. Petugas
a) Satu supir dengan kemampuan P3K dan komunikasi
b) Satu perawat dengan kemampuan PPGD
d. Tata tertib
a) Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirine
dan lampu rotator
b) Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan
lampu rotator. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati
c) Kecepatan kendaraan setinggi 40 km di jalan biasa dan 80
km di jalan bebas hambatan

2. Ambulans Gawat Darurat

Tujuan penggunaan :
Pengangkutan pasien gawat darurat yang sudah distabilkan ke tempat
tindakan definitif/distabilkan rumah sakit

Pedoman Operasional Ambulans Gawat Darurat:

1. Secara operasional ambulans gawat darurat di bawah tanggung

jawab Instalasi Gawat Darurat dan secara tehnis diatur dalam
prosedur dan atau kebijakan Rumah Sakit. Ambulans ini digunakan
untuk pelayanan gawat darurat pra-hospital.
2. Syarat Pengemudi Ambulans
a. Sehat secara fisik.
b. Sehat secara mental.
c. Bisa mengemudi dibawah tekanan.

Panduan Pelayanan Ambulans 6

 d. Memiliki keyakinan positif atas kemampuan diri sebagai
seorang pengemudi.
e. Bersikap toleran terhadap pengemudi lain.
f. Tidak dalam pengaruh obat-obatan yang berbahaya.
g. Mempunyai surat ijin mengemudi.
3. Aturan Ambulans Gawat Darurat.
a. Pengemudi ambulans harus memiliki lisensi mengemudi
yang sah dan harus menyelesaikan program pelatihannya.
b. Dalam keadaan emergency, pengemudi dapat digantikan
oleh petugas selain dari petugas kendaraan yang diatur
dalam kebijakan rumah sakit.
c. Hak-hak khusus memperbolehkan pengemudi ambulans
untuk tidak mematuhi peraturan ketika ambulans digunakan
untuk respon emergency atau untuk transportasi pasien
darurat.
d. Walaupun memiliki hak istimewa dalam keadaan
darurat,haltersebut tidak menjadikan pengemudi ambulans
kebal terhadap peraturan terutama jika mengemudikan
ambulans dengan ceroboh atau tidak memperdulikan
keselamatan orang lain.
e. Hak istimewa selama situasi darurat hanya berlaku jika
pengemudi menggunakan alat-alat peringatan dengan
tatacara yang diatur oleh peraturan.
f. Sebagian besar undang-undang memperbolehkan pengemudi
kendaraan emergency untuk :
1) Memarkir kendaraan dimanapun.
2) Melewati lampu merah tanda berhenti
3) Melewati batas kecepatan maksimum yang
diperbolehkanselama tidak membahayakan nyawa dan
hak milik orang lain.
4) Mendahului kendaraan lain di daerah larangan
mendahului.

Panduan Pelayanan Ambulans 7

 5) Mengabaikan peraturan yang mengatur arah jalur.
g. Sewaktu menuju tempat penderita boleh menggunakan sirine
dan lampu rotator.
h. Pada saat mengangkut penderita hanya boleh menggunakan
lampu rotator.
i. Semua peraturan lalu lintas harus di taati.
j. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km/jam di jalan biasa
dan 80 km/jam di jalan bebas hambatan.
k. Petugas membuat/mengisi laporan keadaan penderita selama
transportasi, yang disebut dengan lembar catatan penderita
yang mencakup identitas,waktu,dan keadaan penderita.
l. Petugas memakai seragam dengan identitas yang jelas.
m. Penempatan ambulans Emergency di depan ruang Instalasi
Gawat Darurat

Persyaratan kendaraan :

a. Teknis
a) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspense lunak
b) Tempat duduk bagi petugas di ruang pasien
c) Dilengkapi sabuk pengaman
d) Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2
stretcher
e) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di
atas tempat pasien
f) Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
g) Lampu ruangan secukupnya
h) Lemari obat dan peralatan
i) Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
j) Sirine dua nada
k) Lampu rotator warna merah dan biru
l) Persyaratan lain sesuai peraturan perundangan yang
berlaku

Panduan Pelayanan Ambulans 8

 m) Tanda pengenal ambulans transportasi dari bahan yang
memantulkan sinar
n) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa
Indonesia
o) Peralatan resque
b. Medis
a) Tabung oksigen dengan peralatannya untuk 2 orang
b) Peralatan medis P3K
c) Peralatan resusitasi lengkap bagi orang dewasa dan
anak/bayi
d) Sucsion pump manual dan listrik 12 volt DC
e) Peralatan EKG dan monitoring lainnya
f) Minor sugery set
g) Obat-obatan gawat darurat dan cairan infus secukupnya
c. Petugas
a) Satu supir, perawat gawat darurat dengan kemampuan
mengemudi dan komunikasi
b) Satu perawat gawat darurat
c) Satu dokter gawat darurat (tergantung keadaan)
d. Tata tertib
a) Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan
sirine dan lampu rotator
b) Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan
lampu rotator. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati
c) Kecepatan kendaraan setinggi 40 km di jalan biasa dan
80 km di jalan bebas hambatan

C. Tata laksana Penggunaan Ambulans Pasien Rawat Inap

a. Perawat rawat inap menginformasikan pemakaian ambulans sesuai
dengan waktu, tujuan dan kondisi pasien yang akan di bawa ke
Instalasi Gawat Darurat

Panduan Pelayanan Ambulans 9

 b. Perawat Instalasi Gawat Darurat menuliskan indormasi tersebut
pada formulir permintaan ambulans RSU Kartini
c. Perawat Instalasi Gawat Darurat menghubungi bagian umum
(security) untuk menginformasikan waktu dan tujuan transportasi
pasien
d. Perawat Instalasi Gawat Darurat menyiapkan fasilitas ambulans
sesuai dengan kondisi pasien yang akan di bawa
D. Tata laksana Penggunaan Ambulans Bagi Pasien di Luar RSU
Kartini
a. Petugas Instalasi Gawat Darurat menerima permintaan ambulans
dari keluarga pasien
b. Perawat menanyakan kondisi dan kebutuhan pasien pada keluarga
c. Perawat menginformasikan kepada dokter jaga tentang kondisi
pasien
d. Perawat menginformasikan rencana penggunaan ambulans pada
bagian umum (security)
e. Perawat menyiapkan fasilitas ambulans sesuai dengan konsidi
pasien yang akan dijemput
E. Persyaratan Transportasi Pasien Dengan Ambulans
a. Pasien sudah dalam kondisi hemodinamik yang stabil (sesuai
dengan hasil pemeriksaan DPJP)
b. Bila kondisi pasien sangat lemah dan terpasang alat bantu (ETT,
Trakeostomi) dan lain-lain, harus tersedia monitor, suction, obat-
obatan emergency dan harus didampingi oleh dokter
anestesi/dokter jaga.
c. Petugas medis/paramedik yang menyertai pasien harus
duduk/mendampingi pasien
d. Bila ada keluarga yang ikut dalam ambulans diminta untuk duduk
di bagian depan/samping pengemudi
e. Perawat/dokter harus memonitor keadaan pasien selama dalam
perjalanan sampai ke tempat tujuan dengan mengisi formulir yang
sudah tersedia.

Panduan Pelayanan Ambulans 10

F. Pemeliharaan Fasilitas Ambulans
a. Pemeliharaan dan pengadaan fasilitas medis/non medis di
ambulans menjadi tanggung jawab Kepala Ruang IGD
b. Pembersihan mobil ambulans (bagian luar dan dalam) menjadi
tanggung jawab bagian rumah tangga (pengemudi yang sedang
bertugas pada shiftnya)
c. Untuk kelengkapan alat tenun (laken, boven laken, selimut, bantal,
dll) bagi pasien yang akan menggunakan ambulans harus disiapkan
oleh perawat ruangan
d. Perawat ruangan yang akan membawa pasien dengan ambulans
harus bertanggung jawab atas penggunaan semua fasilitas
medis/non medis yang ada di ambulans
e. Bila ada kerusakan alat medis/non medis yang ada di ambulans
setelah penggunaan mobil ambulans harus segera dilaporkan pada
Kepala Ruang IGD/ Ka. shift IGD yang bertugas

Panduan Pelayanan Ambulans 11

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pelayanan Mobil Dinas

a. Form Surat Perintah Jalan
b. Form Surat Jalan Mobil Dinas
3. Pelayanan Ambulans Pasien
a. Form catatan pasien di ambulans
4. Pelayanan Ambulans Jenazah
a. Buku serah terima Jenazah

Panduan Pelayanan Ambulans 12

 BAB V
PENUTUP

Panduan Pelayanan Maternal dan Neonatal ini dibuat dan ditetapkan

sebagai panduan di RSU Kartini dalam memberikan pelayanan. Bilamana ada
perkembangan dan perbaikan terhadap panduan ini maka dapat dilakukan koreksi
demi kemajuan pelayanan di RSU Kartini.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : Desember 2017
RSU KARTINI
DIREKTUR

......................................
......................................
NIP. .............

Panduan Pelayanan Ambulans 13