LAPORAN ANALISA KASUS

BEDAH

Nama pasien : Ny.J Umur : 33 thn

No. RM : 861130 Ruang rawat: IGD NON BEDAH
Diagnosa medik : Apendisitis + HBV kroniks Jenis kelamin : Perempuan
Datang ke RS tanggal : 29-10-2018 Pukul : 09.38
Tanggal pengkajian : 29-10-2018 Pukul : 09:40
Sumber informasi : Pasien Keluarga Rekam medik

Cara datang :
Sendiri Rujukan
Transportasi ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum
tindakan prahospita (bila ada)
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan utama (KU) : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Ku : dialami sejak 1 bulan yang lalu
P : Tidak menentu
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut
S : skala 5 NRS
T : ± 2-5 menit
 PENGKAJIAN PRIMER
Masalah / dx
Pengkajian Keperawatan Intervensi Keperwatan
Keperawatan
A. Airway
Bebas Aktual Memasang semi rigid
Tidak bebas Resiko cervical collar,head
Platum mole jatuh Bersihan jalan napas strap/support
Sputum tidak efektif Membersihkan jalan
Darah Kriteria objektif : napas
Spasme 1. Memberikan posisi
Benda asing nyaman fowler /
Suara napas : semifowler
Normal Mengajarkan teknik
Stridor batuk efektif
Tidak ada suara Melakukan pengisapan
Napas lendir
Memasang oro/naso
faringeal airway
Melakukan auskultasi
paru secara periodik
Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Kolaborasi pemberian
Bronchodilator /
nebulizer
Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
Trakeastoma
B. Breathing
Pola napas Aktual Mengobservasi
Apneu Dyspneu Resiko frekuensi, irama, dan
Bradipneu Takipneu Pola napas tidak kedalaman suara napas
Orthopneu efektif Mengobservasi
Frekuensi napas: 20 x/i Aktual penggunaan otot bantu
Sa O2 : Resiko pernapasan
Bunyi napas Gangguan Memberikan posisi
Vesikuler Stridor pertukaran gas semi fowler jika tidak
Wheezing Ronchi ada kontra indikasi
Irama napas : Kriteria objektif : Memperhatikan
Teratur Tidak teratur pengembangan dinding
Penggunaan otot bantu dada
napas : Melakukan fisioterapi
Retraksi dada dada jika tidak ada
Cuping hidung kontra indikasi
Jenis pernapasan Memberikan bantuan
Pernapasan dada pernapasan dengan
Pernapasan perut bag-valve mask
Hasil AGD : Kolaborasi : Inturbasi
Kolaborasi : pemberian
O2
Pemeriksaan AGD
C. Circulation
Akral : Hangat ( ) Aktual ( ) Mengawasi adanya
Dingin ( ) Resiko perubahan warna kulit
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi ( ) Mengawasi adanya
Cianosis : Ya Tidak jaringan perifer perubahan kesadaran
Pengisian kapiler ( ) Aktual ( ) Mengukur tanda-tanda
≤ 2 detik ≥ 2 detik ( ) Resiko vital
Nadi : Teraba Penurunan Co ( ) Memunitor perubahan
Tidak teraba ( ) Aktual turgor. 3nfuse3e mukosa
Frekuensi : ( ) Resiko dan capillery refill time
Irama : () Reguler Defisit volume ( ) Mengobservasi adanya
( ) Irreguler cairan tubuh tanda-tanda edema paru :
Kekuatan: ()Kuat ( )lemah dispneu dan ronkhi
Tekanan darah : 146/100 Kriteria Objektif : ( ) Mengkaji kekuatan nadi
Adanya riwayat kehilangan perifer
cairan dalam jumlah besar : ( ) Mengkaji tanda-tanda
( )Diare ( ) Luka bakar dehidrasi
( ) Muntah ( ) Pendarahan ( ) Memonitor intake-
Pendarahan: ( ) Ya output cairan setiap jam :
()Tidak pasang kateter dll
Jika Ya ( ) cc ( ) Mengobservasi balance
Lokasi perdarahan : cairan
Kelembaban kulit : ( ) Mengawasi adanya
() Lembab ( ) Kering edema perifer
Turgor : () Normal ( ) Mengobservasi adanya
( ) Kurang urine output ≤ 30 ml/jam
Edema : ( )Ya () Tidak dan peningkatan BJ
Output urine ml/jam urine
Luas luka bakar % ( ) Meninggikan daerah
Grade: yang cedera jika tidak
ada kontraindikasi
( ) Memberikan cairan
peroral jika maih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hari
( ) Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
( ) Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen ( nyeri
local daerah cerderah,
pucat, penurunan
tekanan nadi,nyeri
bertambah saat
digerakkan , perubahan
sensori/baal dan
kesemutan)
( ) Menyiapkan alat-alat
untuk pemasanagan CVP
jika diperlukan
( ) Memonitor CVP jika
diperlukan
( ) Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
( ) Melakukan 4nfuse
dengan jarum yang besar
2 line
( ) Menyiapkan pemberian
transpusi darah jika
penyebabya perdarahan,

D. Disabiliti/Disintigrity
Tingkat kesadaran:
Composmentis
Nilai GCS: 15
Dewasa, E (4) M (6) V (5)
Pupil : () Normal ( ) Tidak Kriteria Objektf :
Respon cahaya +
Ukuran pupil () Isokor
( ) Anisokor
Diameter : ( )1 mm (√)2mm
( )3 mm ()4mm
Penilaian ekstremitas
Sensorik : () Ya ( ) Tidak
Motorik : () Ya ( ) Tidak
Kekuatan Otot :
koloid jika darah
tranfuse susah dapat
( ) Pemberian atau
maintenance cairan IV
( ) Tindakan RJP
( ) Aktual ( ) Mengukur tanda-tanda
( ) Resiko vital
Gangguan perfusi ( ) Mengobservasi
jaringan serebral perubahan tingkat
kesadaran
( ) Mengobservasi adanya
tanda-tanda peningkatan
TIK (Penurunan
kesadaran, HPT,
Bradikardi, Sakit Kepala,
muntah, papiledema dan
palpasi N.Cranial VI )
( ) Meninggikan kepala 15-
30 jika tidak ada kontra
indikasi
( ) Mengobservasi
kecukupan cairan
Kolaborasi :
( ) Pemberian oksigen
( ) Pemasangan infuse
( ) Pemasangan intubasi
(GCS<8)
( ) Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
( ) Memberikan terapi
sesuai indikasi
E. Exposure
Adanya trauma pada
daerah: -
Adanya jejas/luka pada
daerah :
- Ukuran luka :
- Kedalaman luka :
Keluhan nyeri:( )Ya
()Tidak
Pengkajian nyeri :
P : tidaka menentu
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut
S : skala 5
T : ± 2-5 menit
EKG :
F. Farenheit ( Suhu tubuh)
Suhu : 36,50C
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin : jam
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
( ) Metabolic
( ) Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
( ) Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin
( ) Pemberian tranfuse
darah yang masih dingin
( ) Hipoglikemia
() Nyeri () Mengkaji karakteristik
nyeri, gunakan
Kriteria objektif : pendekatan PQRST.
1. Pain Level, () Mengajarkan teknik
2. pain control, relaksasi
3. comfort level () Membatasi aktifitas
yang meningkatkan
intensitas nyeri
( ) Kolaborasi untuk
pemberian terapi ;
( ) Analgetik
( ) Oksigen
() Infuse
( ) Perekaman EKG
( ) Aktual ( ) Mengobservasi
( ) Resiko TTV,kesadaran, saturasi
oksigenasi
( ) Hiperthermia ( ) Membuka pakaian
( ) Hipothermia (menjaga privasi)
( ) Melakukan penurunan
Kriteria objektif : suhu tubuh : kompres
dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
blanket)
( ) Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
( ) memberikan antipiretik
( ) Melindungi pasien
lingkungan dingin
( ) Membuka semua
pakaian yang basah
( ) Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(10C/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda
cidera fisik akibat cidera
dingin : kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vaseikal, menggigil
( ) Menganjurkan pasien
agar tidak
mengorok/menggaruk
kulit yang melepuh
( ) Melakukan gastric
lavage dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
( ) Tidak ada ( ) DM ( ) PJK
( ) HPT ( )Asma ( √ ) Lainnya HPV
2. Riwayat alergi
() Tidak ( ) Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS :
Obat paru
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi
( ) Tidak ( √) Ya
5. Intake makanan peroral terakhir
Jam : Jenis :
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit
Kecelakaan lalu lintas
7. Pengkajian Fisik :
a. Kepala dan wajah
Kepala : tidak ada Pembesaran pada kepala dan nyeri tekan
Wajah : simetris kiri dan kanan

b. Leher dan cervical spine

Leher tidak ada fraktur dan cervical spine tidak ada cedera, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

c. Dada,
Tidak ada retraksi dada

d. Perut dan Pinggang (flanks)

Pertu tampak datar, terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah

e. Pelvis dan perineum

Tidak saya kaji

f. Extremitas
Ekstremitas atas : tidak edema, kulit nampak kering, tampak pucat,
terpasang infus di tangan kanan . Ekstremitas bawah : tidak edema
dan tampak pucat.
 Tidak ada nyeri tekan

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
( √) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri / isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan

Konsep diri
( ) Gangguan citra diri ( ) Harga Diri rendah

Lainnya ……………………………………..

9. Seksualitas : ( ) Pelecehan seksual ( ) Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang

a. Lab ( 29-10-2018 )
Jenis Hasil Nilai normal Satuan
pemeriksaan
WBC 8.5 4.0-10.0 10³/mm³
RBC 5.14 4.00-5.40 10³/mm³
HGB 13.8 12.00-16.0 g/dl
HCT 43.1 37.0-47.0 %
PLT 420 150-500 10³/mm³
NEUT 84.5 52.0-75.0 10^3/ul
LYMPH 1.7 20.0-40.0 %
SGOT 17 <38 u/l
Kalium 3,9 3.5-5.1 mmol/l
Natrium 133 130-145 mmol/l
Klorida 101 90-111 mmol/l
Kesan :
Therapi Medis :
 Infus RL 20 tpm
 Ketorolac 30mg/8jam/IV
 Ranitini 50 mg/12 jam
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIV

1. Klien mengatakan nyeri perut kanan 1. Klien tampak meringis dan
bawah memegang perut kanannya
P : Tidak menentu 2. Nyeri tekan perut kanan bagian
Q : seperti tertusuk-tusuk bawah
R : perut 3. Tampak aktivitas dibantu keluarga
S : skala 5
T : ± 2-5 menit
2. Klien mengatakan tidak mampu
beraktivitas jika nyerinya timbul
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
Klien mengatakan nyeri perut
kanan bawah
P : Tidak menentu
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut
S : skala 5 Nyeri akut
T : ± 2-5 menit

DO :
1. Klien tampak meringis
dan memegang perut
kananya
2. Terdapat nyeri tekan
pada perut kanan
bagian bawah

DS:
Klien mengatakan tidak
mampu beraktivitas jika Hambatan mobilitas fisik
nyerinya timbul Klien
tampak meringis dan
memegang perut kanannya
DO :
Tampak aktivitas dibantu
keluarga
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
1 Nyeri akut b/d agen Noc: Nic:
cidera fisik  Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
Klien mengatakan  pain control, secara komprehensif
 Comfort level
nyeri perut kanan Setelah dilakukan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
bawah tindakan ketidaknyamanan
P : Tidak menentu keperawatan 3. Berikan posisi yang nyaman
Q : seperti diharapkan nyeri 4. Observasi vital sign
tertusuk-tusuk teratasi dengan. 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
R : perut kriteria hasil : distraksi
S : skala 5  Mampu 6. Kolaborasi dalam pemberian
T : ± 2-5 menit mengontrol obat

nyeri
DO :  Melaporkan
1. Klien tampak bahwa nyeri
meringis dan berkurang
memegang perut  Tanda vital
kananya dalam batas
2. Terdapat nyeri normal
tekan pada perut Skala Nyeri 0-3
kanan bagian
bawah

NOC:
2. Hambatan mobilitas NIC:
 Joint Movement :
fisik b/d nyeri Exercise therapy : ambulation
Active
DS: 1. Ajarkan pasien atau tenaga
 Mobility leve
Klien mengatakan kesehatan lain tentang teknik
 Self care : ADLs
tidak mampu ambulasi
 Transfer
beraktivitas jika performance 2. Kaji kemampuan pasien dalam
nyerinya timbul Klien Kriteria Hasil: mobilisasi
tampak meringis dan - Klien 3. Latih pasien dalam pemenuhan
memegang perut meningkat dalam kebutuhan ADLs secara
kanannya aktivitas fisik mandiri sesuai kemampuan
DO : - Mengerti tujuan 4. Dampingi dan Bantu pasien
Tampak aktivitas dan peningkatan saat mobilisasi dan bantu
dibantu keluarga mobilitas penuhi kebutuhan ADLs
-Memverbali - pasien.
sasikan perasaan 5. Berikan alat bantu jika klien
dalam memerlukan.
meningkatkan 6. Ajarkan pasien bagaimana
kekuatan dan merubah posisi dan berikan
kemampuan bantuan jika diperlukan
berpindah
- Memperagakan
penggunaan alat
- Bantu untuk
mobilisasi
(walker)
 IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Jam DX Implementasi DX Evaluasi

29/10/2018 09.45 I 1. Observasi vital sign I Jam 14.05
Hasil : S: klien mengatakan
TD : 140/100 mmhg nyeri perut yang
N : 60x/ menit dirasakan seperti
S : 36,5 0C tertusuk-tusuk dengan
P : 20 x/ menit skala 5 NRS

09.50 I 2.Mengakaji nyeri secara O: Klien tampak tidak

komperhensif meringis
Hasil: A: Masalah nyeri teratasi
Nyeri perut yang P : Lanjutkan dan
pertahankan Intervensi
dirasakan ±2-5 menit,
seperti tertusuk-tusuk 1. Observasi tanda-tanda
pada daerah perut dengan II vital
skala 5 NRS 2. Mengkaji skala nyeri
10.10 3.Injeksi ketorolac 30 3. Kolaborasi pemberian
mg/intravena analgetik
Hasil : 4. Memberikan posis
Tidak terdapat tanda-tanda yang nyaman
alergi seperti gatal dan
I, kemerahan
11.10 4. Mengakaji ulang nyeri
secara komperhensif
Hasil:
Nyeri perut, seperti
tertusuk-tusuk dengan
skala 3 NRS
 3. Memeberika posisi
11.15 yang nyaman
Hasil:
Pasien diberikan posisi
head up 30 derajat dan
pasien mengatakan
nyaman dengan posisinya
4. Mengajarkan tehnik
11.20
relaksasi nafas dalam
Hasil:
Klien melakukan tehink
nafas dalam dan
mengatakan nyeri sedikit
berkurang

1. Mendampingi dan
10.15
membantu pasien saat Jam 14.10
mobilisasi serta
S : Klien mengatakan
kebutuhan ADLs
belum mampu
pasien.
beraktivitas secara
Hasil : Mendampingi
mandiri terutama
klien untuk toileting dan
seperti serta toileting
membantu memberikan
O : tampak aktivitas
posisi yang nyaman yaitu
dibantu kelurga
dengan miring kekanan
seperti duduk dan
toiletin
2. Membantu pasien
12.05 A : Masalah belum
mobilisasi duduk
teratasi
Hasil: meneaikan tempat
P : pertahankan intervensi
 tidur pasien dan 1. Mendampingi dan
membantu pasien duduk membantu pasien saat
dan menyanggah badan mobilisasi serta
dan kepalanya di tempat kebutuhan ADLs
tidur pasien.
2. Membantu pasien
mobilisasi duduk
/