DAFTAR TILIK MONEV PPI

INSTALASI GIZI RSU AISYIYAH PURWOREJO

NO INDIKATOR YA TIDAK
A. PENAMPILAN PERSONAL
Mengenakan seragam sesuai ketentuan, ID card, bersih, sepatu
1 tertutup
Kuku pendek, bersih tidak memakai cat kuku, tidak memakai
2 asesoris tangan saat bertugas

3 Mengenakan celemek ketika bertugas (jilbab)

4 Memakai tutup kepala menutup rambut

Melakukan cuci tangan: sebelum, diantara, sesudah menjamah
5 makanan, peralatan

B. PENYIAPAN MAKANAN
Bahan makanan dicuci (sayuran, buah, telur, dll) sebelum masuk
1 tempat penerimaan di Instalasi Gizi
Gunakan air mengalir saat membersihkan bahan makanan, tidak
2 dianjurkan dengan bahan pembersih
Bahan makanan dalam kemasan harus berlabel, merk terdaftar di
3 Depkes/ dari tempat resmi
terpelihara, bebas debu, bahan kimia berbahaya, serangga atau
4 hewan lain

5 Tidak ada kebocoran genteng dan asap

Semua bahan makanan disimpan dalam rak dengan ketinggian 15 -
6 25 cm dari lantai, dari atap 50 cm, dari tembok 5 cm
Petugas menggunakan sarung tangan plastik ketika menjamah
8 makanan atau menggunakan penjepit makanan, garpu, sendok, dll

9 Petugas menggunakan sendok makan ketika mencicipi makanan

10 Makanan disimpan pada suhu yang sesuai

Produk makanan yang expired segera dipisahkan dari
11 penyimpanan. Tidak ada produk yang expired yang digunakan
Makanan yang disajikan ke pasien dalam kondisi tertutup selama
12 transportasi
Makanan yang disimpan di refrigerator disimpan dalam tempat/
13 wadah yang tertutup dan diberi label

15 Tidak ada produk makanan yang diletakkan di lantai

Sampah selalu tertutup, penempatan sampah terpisah dari produk
17 makanan dan area yang bisa mengkontaminasi
Terdapat bukti pembersihan untuk semua peralatan yang dipakai
18 di Instalasi Gizi
 Semua permukaan alat bersih, tidak berdebu, tidak ada sumber
19 kontaminasi, siap pakai

Semua pipa/ aliran air (bersih maupun kotor) lancar

20

C. PENGANGKUTAN MAKANAN

Makanan siap saji tidak diangkut bersama bahan mentah

1
Makanan diangkut dengan kereta bersih, tertutup. Anti karat, dan
2 permukaan mudah dibersihkan
Jalur keluar makanan yang akan disajikan terpisah dengan bahan/
3 barang kotor
Pengisian kereta tidak boleh penuh agar masih tersedia udara
4 untuk ruang gerak
D. PENYAJIAN MAKANAN DAN PERALATAN MAKAN/
MINUM

1 Makanan disajikan pada tempat bersih dan tertutup

2 Hidangan disiapkan segera dan tidak lama menunggu disantap

Letak makanan satu bidang, bila bertingkat jenis makanan basah
3 diatas makanan kering
Bahan untuk peralatan terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah
4 retak, peyok, gompel, robek dan pecah
Kebersihan peralatan dijaga baik, pencucian dan penyimpanan
5 sesuai prosedur

6 Desinfeksi alat makan dengan menggunakan air panas

Supervisor Instalasi Gizi IPCN

----------------------------- ................................