KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................

Jabatan : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

..............................................................................

Menerangkan bahwa guru berikut ini;

Nama : ..............................................................................

NUPTK : ..............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................

Jabatan : ..............................................................................

Adalah benar Tenaga Pendidik / Guru di NAMA SEKOLAH terhitung sejak TANGGAL MULAI
TUGAS (tmt) dan masih aktif mengajar hingga SEMESTER PADA SAAT MENGIRIM BERKAS
tahun pelajaran 2016/2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab sebagai
persyaratan usulan Penyetaraan Guru Bukan PNS dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten, 26 Januari 2017

Kepala Sekolah

........................................................
NIP. -