KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KARTINI MOJOKERTO

NOMOR : ............................

TENTANG

KEBIJAKAN
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
RSU KARTINI MOJOKERTO

DIREKTUR RSU KARTINI MOJOKERTO,

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, maka

perlu adanya kebijakan Direktur RSU Kartini Mojokerto
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan di RSU
Kartini Mojokerto;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (1) di atas, maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSU KARTINI MOJOKERTO.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 81/MENKES/SK/I/2004
tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Tingkat Propinsi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
6. ……………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS RSU

KARTINI MOJOKERTO.

KESATU : Rincian kebijakan manajemen informasi dan rekam medis RSU

Kartini Mojokerto sebagaimana terlampir dalam Keputusan
 Direktur rumah sakit ini;

KEDUA : Kebijakan manajemen informasi dan rekam medis sebagaimana

dimaksud diktum KESATU tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal .................... 2018
RSU KARTINI MOJOKERTO
DIREKTUR

...................
..................
NIP. ..............................

Tembusan :

1. ..................................;
2. ...................................
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KARTINI MOJOKERTO
NOMOR : ....................................
TANGGAL : .................. 2018
PERIHAL : KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS PADA
RSU KARTINI MOJOKERTO

KEBIJAKAN TATA KELOLA

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
RSU KARTINI MOJOKERTO

A. KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua
kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk Sistem Informasi Rumah
Sakit dan dilaporkan kepada yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan Sistem Informasi Rumah Sakit diberikan untuk kepentingan internal
pelayanan RSU Kartini Mojokerto melalui sistem atau jaringan yang terintegrasi
dan mengutamakan keamanan.
3. Pihak yang berhak mengakses informasi dan data sistem informasi adalah
Direksi dan unit yang memerlukan berdasarkan memo yang disetujui oleh
Direktur.

B. REKAM MEDIS
1. RSU Kartini Mojokerto menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi.
2. Rumah sakit menyelenggarakan rekam medis sesuai ketentuan perundangan
yang berlaku.
3. Setiap pasien RSU Kartini Mojokerto memiliki satu nomor rekam medis yang
dikeluarkan saat pertama kali pasien mendaftar sebagai pasien RSU Kartini
Mojokerto.
4. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medis segera setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.
5. Semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien wajib
membuat / mengisi pada format rekam medis yang tersedia.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
7. Jika terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab dapat melakukan pembetulan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
oleh tenaga kesehatan yang bersangkutan.
8. Rekam medis yang telah kembali ke Unit Rekam Medis namun belum lengkap,
wajib dilengkapi oleh tenaga kesehatan yang bersangkutan.
9. Proses transfer didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
10. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk permintaan rekam medis keperluan lainnya harus sesuai
dengan aturan peminjaman.
11. Pasien yang memerlukan data rekam medisnya dapat diberikan resume medis.
12. Permintaan informasi medis yang dilakukan oleh pihak ketiga harus dilengkapi
dengan surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga yang sah.
13. Pihak yang memiliki hak dalam mengakses rekam medis yaitu :
a. Dokter yang memiliki SIP yang merawat pasien.
b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang
memberi pelayanan langsung.
c. Peneliti yang telah disumpah.
d. Petugas verifikator internal, verifikator independent dan petugas klaim yang
telah disumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugas.
e. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat mengakses
rekam medis setelah disumpah menurut peraturan dan mendapat ijin dari
Direktur RSU Kartini Mojokerto.
f. Petugas rekam medis.
14. Penyimpanan rekam medis di ruang penyimpanan rekam medis aktif sekurang-
kurangnya 5 tahun sejak tanggal kunjungan terakhir kemudian disimpan
selama 2 tahun di ruang penyimpanan in aktif.
15. Proses pemusnahan harus melalui tahapan penilaian rekam medis meliputi nilai
guna, nilai history, nilai legal dan hal-hal khusus lainnya yang dilakukan pada
rekam medis in aktif.
16. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia/Tim yang dibentuk
oleh Direktur RSU Kartini Mojokerto.
17. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan dengan cara pembakaran atau
pencacahan dokumen medis sampai benar-benar tidak dapat dikenali lagi,
atau diserahkan kepada pihak ketiga yang disaksikan oleh Panitia/Tim dan
dituangkan dalam berita acara.
18. Pemberian kode terhadap penyakit, tanda-tanda, gejala, cedera atau temuan-
temuan lain yang telah ditetapkan oleh dokter menggunakan kode klasifikasi
sesuai dengan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems revisi ke 10) versi Word Health Organization
(WHO).
19. Pemberian kode tindakan medis baik pembedahan maupun non pembedahan
menggunakan kode klasifikasi sesuai dengan buku ICD-9-CM (International
Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ).
20. Petugas yang berhak/memiliki otorisasi mengisi rekam medis pasien yaitu :
 a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di RSU Kartini Mojokerto.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Kartini Mojokerto.
c. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain: perawat, perawat gigi,
bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi
medis, dan rekam medis.
d. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi yang berupa
tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis
pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSU Kartini Mojokerto.
21. Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
22. Setiap laporan yang dibuat oleh Unit Rekam Medis harus dengan
sepengetahuan Direktur RSU Kartini Mojokerto
23. Audit/review rekam medis dilakukan secara berkala dan berfokus pada
ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan rekam medis.
24. Penyimpanan rekam medis di ruang penyimpanan rekam medis aktif sekurang-
kurangnya 5 tahun sejak tanggal kunjungan terakhir kemudian disimpan
selama 2 tahun di ruang penyimpanan in aktif.
25. Proses pemusnahan harus melalui tahapan penilaian rekam medis meliputi nilai
guna, nilai history, nilai legal dan hal-hal khusus lainnya yang dilakukan pada
rekam medis in aktif.
26. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia/Tim yang dibentuk
oleh Direktur RSU Kartini Mojokerto.
27. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan dengan cara pembakaran atau
pencacahan dokumen medis sampai benar-benar tidak dapat dikenali lagi,
atau diserahkan kepada pihak ketiga yang disaksikan oleh Panitia/Tim dan
dituangkan dalam berita acara.
28. Pemberian kode terhadap penyakit, tanda-tanda, gejala, cedera atau temuan-
temuan lain yang telah ditetapkan oleh dokter menggunakan kode klasifikasi
sesuai dengan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems revisi ke 10) versi Word Health Organization
(WHO).
29. Pemberian kode tindakan medis baik pembedahan maupun non pembedahan
menggunakan kode klasifikasi sesuai dengan buku ICD-9-CM (International
Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ).
30. Petugas yang berhak/memiliki otorisasi mengisi rekam medis pasien yaitu :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di RSU Kartini Mojokerto.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Kartini Mojokerto.
c. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain: perawat, perawat gigi,
 bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi
medis, dan rekam medis.
d. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi yang berupa
tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis
pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSU Kartini Mojokerto.
31. Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
32. Setiap laporan yang dibuat oleh Unit Rekam Medis harus dengan
sepengetahuan Direktur RSU Kartini Mojokerto
33. Audit/review rekam medis dilakukan secara berkala dan berfokus pada
ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan rekam medis.

Ditetapkan di Mojokerto

pada tanggal .................... 2018

RSU KARTINI MOJOKERTO

DIREKTUR

........
.............................
NIP. ..............................