CASE REPORT SESSION

DHF GRADE I + OBESITAS

Disusun oleh:

Hanifatur Rohmah

12100116293

Preceptor:

dr., Wiwiek Setyowulan, Sp.A, M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

2018
 BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : An. RA

Usia : 6 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : 18 April 2011

Alamat : Kp. Ciganitri, Kel. Cipagalo, Bojongsoang

Agama : Islam

Suku : Sunda

Tanggal Masuk RS : 10 Januari2018

Tanggal Pemeriksaan : 11 Januari 2018

2. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. C

Pekerjaan :Wiraswasta

Pendidikan terakhir :S1

Alamat :Kp. Ciganitri, Kel. Cipagalo, Bojongsoang

Ibu

Nama : Ny. NS

Pekerjaan :IRT

Pendidikan terakhir :SMA

Alamat :Kp. Ciganitri, Kel. Cipagalo, Bojongsoang

3. Anamnesis

Keluhan utama: Demam

Pasien datang ke Poliklinik anak RS Muhammadiyah Bandung diantar

oleh orangtuanya dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 3 hari SMRS.

Demam dirasakan tiba-tiba, mendadak tinggi,terus-menerus dan sepanjang hari.

Demam sempat turun pada pagi hari hari ke 4 namun naik lagi pada sore hari.

Suhu paling tinggi yang pernah diukur orangtua dengan termometer adalah 38,5

derajat celcius.

Keluhan demam disertai denganmengeluhkan nyeri kepala sejak 3 hari

SMRS. Nyeri kepala dirasakan terus menerus.Keluhan nyeri kepala disertai

dengan nyeri pada belakang mata dan badan terasa nyeri dan pegal-pegal sejak 3

hari SMRS.Keluhan juga disertai nyeri perutdengan mual,ibu pasien mengatakan

anaknya mengalami penurunan nafsu makan sejak 2 hari SMRS.Keluhan nyeri

perut dan perut terasa kembung memburuk saat hari rawat ke 2.Keluhan juga

disertai dengan adanya bintik-bintik kemerahan. Bintik-bintik kemerahan timbul

secara tiba-tiba di beberapa bagian tubuh. Bintik-bintik timbul kecil, banyak dan

tidak terasa gatal ataupun panas.Ibu pasien tidak menyadari awal timbul keluhan

ruam tersebut, ruam tersebut lebih terlihat jelas pada saat hari rawat ke 2.

Pasien menyangkal adanyagusi berdarah, mimisan, nyeri perut hebat,

muntah terus menerus atau muntah darah dan BAB hitam. Pasien menyangkal

adanya nyeri saat berkemih, sulit berkemih, jumlah air seni menjadi sedikit, dan

tidak BAK dalam 4-6 jam terakhir, BAK berwarna kemerahan, seperti teh atau

kehitaman. Kulit kekuningan, mata kuning disangkal.Pasien menyangkal adanya

batuk, pilek, nyeri menelan, dan mata merah. Pasien menyangkal adanya sesak

dan dada yang tertarik. Pasien juga menyangkal adanya cairan yang keluar dari

telinga, dan pendengaran berkurang. Pasien menyangkal nyeri otot yang hebat

sampai pasien tidak kuat untuk berjalan. Ibu pasien menyangkal anaknya

mengalami gangguan pendengaran dan benjolan pada belakang telinga atau

punduk. Tidak terdapat kejang dan penurunan kesadaran, sakit kepala hebat dan

muntah menyembur.Ibu pasien menyangkal pasien terlihat gelisah, lemas, tangan

pasien menjadi lebih dingin dari badannya..

Dilingkungan rumah dan sekolah tidak terdapat penderita demam

berdarah. Di kamar sering terdapat baju menggantung. Pasien tinggal bersama

ayah, ibu, dan satu orang kakaknya. Tidak terdapat air menggenang pada

lingkungan rumah pasien. Lingkungan rumah tidak pernah di fogging dalam

waktu dekat, terakhir kali dilakukan fogging sekitar 1 tahun yang lalu. Ventilasi

udara di rumah dirasakan cukup, pencahayaan rumah dari matahari dirasakan

cukup, dan rumah tidak lembab. Di dalam ataupun luar rumah tidak dirasakan

banyak nyamuk. Pasien dan saudara-saudaranya sempat berlibur ke banjaran

kurang lebih 1 minggu yang lalu selama 5 hari, ibu pasien bercerita bahwa

saudara sepupu pasien terkena demam berdarah dan dirawat di rumah sakit yang

sama. Ibu pasien mengatakan di banjaran ia tinggal dirumah saudaranya, disana

terdapat banyak nyamuk dan kamar mandi dengan bak mandi. Pasien Demam

sudah pernah diobati dengan parasetamol yang didapat dari dokter. Pasien tidak

memiliki riwayat penyakit magh, jantung bawaan, dan tidak sedang

mengkonsumsi obat-obatan dalam waktu panjang.Tidak ada keluarga pasien yang

menderita demam berdarah atau meninggal karena demam berdarah. Tidak

terdapat keluarga dengan kelainan pembekuan darah. Sehari-harinya pasien suka

mengkonsumsi kulit ayam, otak sapi, steak yang terdapat gajih/lemak, dan kfc.

Nafsu makan pasien sebelum sakit baik, ia sering makan 4x sehari.Pasien hobby

menonton tv dan bermain game.Ayah dan kakek pasien juga gemuk.

 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil, ibu kontrol dokter kandungan,ibu mendapatkan vitamin

dan tidak pernah mengalami sakit berat salama hamil, tidak pernah melakukan

skreening TORCH dan sudah pernah suntik TT. Pasien lahir dari seorang ibu

P2A0, ditolong oleh dokter kandungan, dengan usia kehamilan 9 bulan, bayi

lahir dengan spontan. Bayi langsung menangis setelah lahir dengan berat

badan lahir 3000 gram dan panjang badan lahir 51 cm.

 Riwayat Makanan

 ASI : 0-6 bulan

 ASI + bubur susu : 6-10 bulan

 ASI + bubur tim :10 bulan-1,5 tahun

 Makanan keluarga : 1,5 tahun-sekarang

 Riwayat Imunisasi

 Hepatitis B 3 kali

 Polio 6 kali

 DTP 5 kali

 Hib 4 kali

 Campak 2 kali

 MR 1 kali
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

o Motorik Kasar

Duduk mandiri mulai usia 7 bulan, berdiri secara mandiri mulai usia 10

bulan, dan mulai bias berjalan mulai usia 14 bulan.Saat ini pasien bisa

beraktivitas bersama teman-teman sebayanya.

o Motorik Halus

Mulai bisa memegang botol susu dan mainan pada usia 8 bulan. Mulai bisa

menulis dan mewarnai sejak usia 5 tahun. Saat ini pasien dapat mengerjakan

tugas-tugas sekolah dengan baik.

o Verbal

Mulai bisa berkata mama dan papa mulai usia 10 bulan. Mulai bisa

berbicara dengan lancar mulai usia 3 tahun.Saat ini pasien dapat

berkomunikasi dengan lancar dengan orang sekitar.

o Sosial

Pasien memiliki banyak teman sebaya di lingkungan atau pun sekolahnya.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda Vital:

 T: 100/70 mmHg

 N: 92 x/m reguler, equal, isi cukup

 R: 22 x/m thoracoabdominal

 S: 36,7o C
Status Gizi

Berat Badan : 36 Kg

Tinggi Badan : 122 cm

BMI : 24,19kg/m2

BMI/U :> 3 SD

TB/U : 0 s/d 1 SD

Status gizi :Obesitas

Kulit

Ptekie pada lengan atas ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah, makula eritem (+)

pada thorax dan abdomen anterior, tidak pucat, sianosis (-), jaundice (-),vesikel (-).

Uji torniquet (+)

Kepala

 Bentuk : Normosefal

 Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-), flushing (-),

makulopapular rash (-), vesikel (-)

 Rambut : Hitam halus, tidak mudah rontok

 Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-),

skleraikterik (-/-), pupilisokor, refleks cahaya (+/+), tidak dilakukan

pemeriksaan papil edema

 Telinga: lokasi normal, simetris, sekret (-)

  Hidung : Simetris, epistaksis (-/-), secret (-/-), PCH (-/-)

Mulut

 Bibir : tampak basah, sianosis (-)

 Mukosa : tidak ada kelainan, basah

 Lidah : Tidak ada kelainan, white/red strawberry tongue (-)

 Tonsil : T1/T1 normal, kripta melebar -/-, Detritus -/-

 Faring : Hiperemis (-)

Leher

 JVP : tidak meningkat

 Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran

Kelenjar Getah Bening :

 Postaurikular : (-)

 Preaurikular : (-)

 Parotid : (-)

 Superficial cervikal: (-)

 Deep cervikal: (-)

 Posterior cervikal: (-)

 Submandibular: (-)

 Submental: (-)

 Inguinal : (-)

Thoraks

Paru

 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)

  Palpasi : Sela iga tidak melebar , ictus cordis teraba di ICS 5

midklavikula kiri

 Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

 Auskultasi : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), slam (-/-),

pleural friction rub (-)

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavikula sinistra

 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi :Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : bentuk datar, retraksi epigastrik (-)

 Auskultasi : bising usus + 12x/m , normal

 Palpasi : lembut, nyeri tekan (+) epigastrik, hepar tidak teraba,

spleentidak teraba

 Perkusi : timpani, pekak samping (-) shifting dullness (-), asites (-)

Anogenital :OUE tidak hiperemis, sekret -

Ekstremitas

 Bentuk normal, deformitas (-), sianosis (-) ptekie +

 Akral hangat

 CRT < 2 detik

 Edema (-)
Pemeriksaan Neurologis:

Meningeal Sign

 Kaku kuduk –

 Brudzinki I,II,III,IV (-)

Refleks Primitif:

 Babinski : -/-

 Chaddock : -/-
Refleks Fisiologis:

Biceps tendon reflex : +/+

Triceps tendon reflex : +/+

Knee jerk reflex : +/+

Cranial Nerve

Dalam Batas Normal

5. Resume

An.RV laki-laki berusia 6 tahun 8 bulan dengan status gizi obesitas datang

dengan keluhan demamsejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan tiba-tiba, mendadak

tinggi,saddle back. Keluhan demam disertai denganmengeluhkan headache, retro

orbital pain, myalgia dan athralgia sejak 3 hari SMRS. Keluhan juga disertai

epigastric pain dengan mual, penurunan nafsu makan sejak 2 hari SMRS.Keluhan

nyeri perut dan perut terasa kembung memburuk saat hari rawat ke 2.Keluhan

petekiae di beberapa bagian tubuh tidak diketahui sejak kapan. Riwayat pergi ke

daerah endemis (+), saudara sepupu dengan keluhan yang sama (+). Sering

konsumsi makanan tinggi lemak dan aktivitas fisik yang jarang.Ayah dan kakek

pasien juga gemuk.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran komposmentis,status gizi obesitas, ptekie pada lengan atas ekstrimitas

atas dan ekstrimitas bawah, makula eritem (+) pada thorax dan abdomen anterior,

uji torniquet (+), pemeriksaan abdomen nyeri tekan epigastric (+).

6. Diagnosis Banding

 DHF grade I+ obesitas

  Demam chikungunya + obesitas

7. Usulan Pemeriksaan

 Darah rutin (Hb,Ht,leukosit, trombosit, diff.count)

 IgM dan IgG anti-dengue

 USG abdomen

 IgM Anti-Chikungunya

8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

10/1/2018

Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 13,7 g/dL (10.70-

14.70)
Eritrosit
Hematokrit 40.5% (33.0-45.0)
Leukosit 4.600 / mm3 (5.0-14.5)

Basofil 0 (0-1)
Eosinofil 0 (1-5)
Neutrofil batang 2 (3-6)
segmen 53 (25-60)
Limfosit 35 (25-60)
Monosit 10 (1-6)

Trombosit 166.000/ mm3

Hasil Lab darah rutin

Tanggal Hemoglobi Hematokri leukosit Trombosit
n (g/dL) t (%) (sel/mm3) (sel/mm3)
N : 12-16 N:36-48% N: 4.000– N:150.000-
10.000 400.000
11-01- 12.8/15.2 38/46 2700/470 96.000/82.00
2018 0 0
12-01- 13.7 41 10.200 62.000
2018
13-01- 14.0 42 8.900 75.000
2018
14-01- 13.8 41 7.400 82.000
2018

9. Diagnosis Kerja

DHF grade I+ obesitas

10. Tatalaksana

1. Kebutuhan cairan (Holiday Segar)

BB = 32 kg
BB ideal: 22 kg
Kebutuhan cairan =
100 x 10 = 1000
50 x 10 = 500
20 x 2 = 40
Total kebutuhan cairan : 1540 ml + deficit 5 % = 1540 + 1100 = 2640cc/hari
Defisit 5% à 50 x BB = 50x 22 = 1100
Oral: 1240 sisa 1400/24
Makro: 58/3= 19 gtt/menit makro
Mikro: 58 gtt/menit mikro
2. Darah serial (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, hitung jenis)

3. Observasi TTV setiap 2-4 jam

4. Pemeriksaan berkala niai Ht setiap 12-24 jam

5. Catat urine output setiap 8-12 jam

6. Konsul gizi anak

Medikamentosa

Parasetamol syrup cth

Dosis 10-15mg/kgBB/ dosis

= 10 x22kg

= 220 mg/ hari

= 2 cth diberikan jika demam

Psiidi syrup: 3x1cth (250mg/5ml) -> dikasus 2x1

­ Mengandung ekstrak psidii folium dan amilum

­ Indikasi : meningkatkan jumlah trombosit

Curfos syrup: 1x1cth

Perangsang nafsu makan dan suplemen vitamin.

11. Kebutuhan Nutrisi

 Kebutuhan kalori (Recommended Dietary Allow)

22kg x 70kkal = 1540kkal

Tatalaksana obesitas

• Edukasi pencegahan plus: Konsumsi buah dan sayur ≥ 5 porsi per hari,

Membatasi menonton TV, bermain komputer, game/playstation < 2 jam/hari,

Tidak menyediakan TV di kamar anak, Mengurangi makanan dan minuman

manis.

• Manajemen berat badan terstruktur: Jadwal makan terencana beserta snack

(3kali makan disertai 2 kali snack, tanpa makanan atau minuman mengandung

kalori lainnya diluar jadwal)

• Aktivitas fisik: Center for Disease Control and Prevention Amerika Serikat

menganjurkan anak dan remaja harus melakukan latihan fisis setiap hari

selama 60 menit atau lebih

12. Edukasi

 Menjelaskan mengenai 3M plus

 Penggunaan larvasida

 Menggunakan lotion anti nyamuk

13. Prognosis

 Quo ad vitam : Adbonam

 Quo ad functionam : Ad bonam

 Quo ad sanationam : Ad bonam

 14. Follow Up

12/01/18

Demam -
Nyeri kepala (+), Badan pegal-pegal (+), Nyeri perut (+)
Nafsu makan masih jelek, bintik-bintik kemerahan (+),
Kelopak mata bengkak (+)

CM
Td: 100/60
N: 100 x/menit
R: 24 x menit
S: 36,9
Edema palpebrae (+/+)
NT epigastric (+), PS (+), shifting dullness (+), LP: 74cm.
skala nyeri: 3
CRT < 2 dtk, Akral hangat
Ruam +

DHF grade I + obesitas

IVFD RL 125 cc per jamàRL diturunkan 95cc per jam

evaluasi TTV tiap 4-6 jam
Sanmol F 2 cth jika panas
Psidii 2x1cth
Curvor 1x1cth
Gliserin 30 mg zalp

13/01/18
 Demam -
Nyeri kepala (<), Badan pegal-pegal (<), Nyeri perut,
kembung(<)
Nafsu makan masih jelek, bintik-bintik kemerahan (+),
Kelopak mata bengkak (+)

CM
Td: 100/60
N: 100 x/menit
R: 28 x menit
S: 36,8
Edema palpebrae (+/+)
NT epigastric (+), PS (+), shifting dullness (+), LP: 73cm
skala nyeri: 2
CRT < 2 dtk, Akral hangat
Ruam +

DHF grade I + obesitas

IVFD RL 70 cc/jam
Sanmol F 2 cth jika panas
Psidii 2x1cth
Curvor 1x1cth
Gliserin 30 mg zalp

14/01/18

Demam -
Nyeri kepala (-), Badan pegal-pegal (-), Nyeri perut,
kembung(-)
Nafsu makan meningkat, bintik-bintik kemerahan (+),
Kelopak mata bengkak (<<)

Ku baik. CM
Td: 110/70
N: 90 x/menit
R: 23 x/menit
S: 36,8
Edema palpebrae (-/-) perbaikan
NT epigastric (+) skala nyeri: 2
CRT < 2 dtk, Akral hangat
Ruam +

DHF grade I dengan perbaikan + obesitas

RL stop
Psidii 2x1cth
BLPL
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Infeksi virus dengue merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh
virus dengue genus flavivirus, famili flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotype
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
DHF berdasarkan WHO:

DPKT re ocm e an bmd o e s r i ut on p g ea n i ap e r d a r a h a n

II.
SA e t al u r du ih m a n i f e s t a s i k a n o l e h :
Epidemiologi
- Tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia.
 - Indonesia merupakan wilayah endemis DBD.Pada tahun 2003, terdapat delapan
Negara bagian Asia Tenggara dengan kasus dengue, yaitu Bangladesh, India,
Indonesia, Maldives, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste.Indonesia
termasuk ke dalam jumlah terbanyak dari infeksi dengue pada bagian Asia
Tenggara dengan estimasi dari 80,065 kasus pada tahun 2010
- Morbiditas dan mortalitas dipengaruhi oleh usia, kepadatan vektor, tingkat
penyebaran virus, dan kondisi iklim
- Berdasarkan data Provinsi Jawa Barat tahun 2012 didapatkan 19.739 kasus dan
meninggal dunia 167 orang. Kasus DBD tertinggi di Jawa Barat salah satu nya
Kota Bandung yaitu berjumlah 1.127 kasus
- Di Indonesia (berdasarkan DepKes 2014) sekitar 71.668 mengidap DHF dan
sekitar 641 orang meninggal dunia, dengan angka kejadian terbanyak pada
Provinsi Jawa Barat.

• Pada pasien: tinggal di Indonesia, wilayah endemis, bandung. Sempat berpergian ke

banjaran kabupaten bandung.

III. Klasifikasi

Keterangan:
 Demam Berdarah Dengue derajat III – IV disebut juga Sindrom Syok
Dengue (Dengue Shock Syndrome/DSS).
 Tekanan nadi (pulse pressure) = tekanan sistolik – diastolic
Pada pasien: DHF grade I
IV. Etiollogi
Penyebab : Virus dengue
Virus dengueTerdiri dari 4 serotipe = DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.
Masing-masing serotipe memiliki genotipe sebagai berikut: DEN-1 memliki 3
genotipe, DEN-2 memiliki 2 genotipe DEN-3 memiliki 4 genotipe,dan DEN-4
memiliki 4 genotipe DEN-3 merupakan serotipe terbanyak di Indonesia.Virus tersebut
ditularkan oleh gigitan vektor nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Tempat
berkembanganya vektor nyamuk adalah air bersih terutama pada penampungan
seperti ember, ban bekas, bak mandi, kaleng dan sebagainya. Biasanya nyamuk Aedes
menggigit pada pagi dan sore hari

• Ibu pasien mengatakan di banjaran ia tinggal dirumah saudaranya, disana

terdapat banyak nyamuk dan kamar mandi dengan bak mandi.

V. Patogenesis

• Limfosit B à antibodi homotipik dan heterotipik à netralisasi atau antibody-

dependent enhancement à membentuk kompleks imun à ikatan dgn reseptor
di makrofag & monosit à memudahkan virus untuk multipikasi à viremia
• Kompleks imun à aktivasi sistem komplemen à C3a dan C5a à peningkatan
permeabilitas vaskuler
• Sel T à sitokin (inflam dan permeabilitas) & lisis sel terinfeksi
 • Kemiripan NS1 dengan komponen sel endotel & trombosit (molecular mimicry)
à penghancuran trombosit & permeabilitas vaskuler à perembesan plasma &
trombositopenia

VI. Kelainan utama pada DHF:

 Vaskulopati :
- peningkatan fragilitas kapiler
- peningkatan permiabilitas vaskuler àplasma leakage
 - Trombositopenia
- Fungsi trombosit terganggu (Trombopati)

VII. Siklus hidup a.aegypti

Telur àmenetas menjadi jentik (larva)àkepompongà nyamuk.
Perkembangannya itu dari telur sampai menjadi nyamuk yaitu sekitar 9-10 hari

VIII. Penularan
- Ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti betina.
- Nyamuk mendapatkan virus dengue sewaktu menggigit/menghisap darah
orang yang sedang demam akut.
- Setelah masa inkubasi ekstrinsik selama 8 sampai 10 hari, kelenjar air liur
nyamuk menjadi terinfeksi dan virus disebarkan ketika nyamuk yang infektif
menggigit dan menginjeksikan air liur ke pada orang lain.
- setelah masa inkubasi pada tubuh manusia selama 3-14 hari (rata-rata 4-6
hari) sering kali terjadi rangkaian mendadak penyakit ini, yang ditandai
dengan demam, sakit kepala, mialgia, hilang nafsu makan, dan berbagai
tanda serta gejala non spesifik lain termasuk mual, muntah dan ruam kulit.
IX. Manifestasi Klinis
 Ruam (rash), demam, mialgia, sakit punggung dan gejala
konstitusional lain yang tidak spesifik seperti rasa lemah (malaise),
anoreksia, gangguan rasa kecap, mual muntah, nyeri retroorbital
 Demam umumnya timbul mendadak, tinggi (39-40 c), terus menerus
(pola demam kurva kontinyu), bifasik, biasanya berlangsung antara 2-7
hari. Pada hari ketiga sakit umumnya suhu tubuh menurun, namun
masih di atas normal, kemudian suhu naik tinggi kembali, pola ini
disebut sebagai pola demam bifasik.
 Pada hari ke 3-4 ditemukan ruam makulopapular atau rubeliformis,
ruam ini segera berkurang sehingga sering luput dari perhatian orang
tua. Pada masa penyembuhan timbul ruam di kaki dan tangan berupa
ruam makulopapular dan petekie diselingi bercak-bercak putih
 Pemeriksaan lab : leukosit normal, namun pada beberapa kasus
menjadi menurun
 Jumlah trombosit dapat menurun atau normal (100.000-150.000/mm3)
 Peningkatan hematokrit sampai 10%
 SGOT dan SGPT kadang meningkat

Warning sign

Klinis
• Demam turun tetapi keadaan anak memburuk
• Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
 • Muntah yang menetap
• Letargi, gelisah
• Perdarahan mukosa
• Pembesaran hati
• Akumulasi cairan
• Oliguria
Laboratorium
Hematokrit naik dengan penurunan cepat jumlah trombosit.
Hematokrit awal tinggi
X. Diagnosis
Demam Dengue
 Diagnosis probable : demam akut dengan atau lebih dari
- Nyeri kepala
- Nyeri retroorbital
- Mialgia
- Atralgia
- Ruam
- Manifestasi perdarahan
- Leukopenia (leukosit <5000/mm3)
- Trombositopenia (trombosit <150000/mm3)
- Hematokrit naik (5-10%)
- Dan setidaknya satu dari :
 Serologi (+) pada sampel darah : titer >1280 dengan tes inhibisi
hemaglutinasi, titer IgG sebanding dengan enzyme-linked immunosorbent
assay atau tes IgM antidengue (+)
 Kejadian pada lokasi dan waktu yang sama untuk demam dengue

 Diagnosis confirmed

Kasus probable ditambah setidaknya satu dari

- Isolasi virus dengue dari darah, LCS, atau sampel autopsi

- Titer IgG serum naik >4x lipat (dengan tes inhibisi hemaglutinasi) atau IgM
antidengue spesifik naik\

- Deteksi virus atau antigen di jaringan, serum, atau LCS melalui

imunohistokimia, imunofluoresens, atau enzyme-linked immunosorbent assay

- Terdeteksi virus bagian genomik melalui RT-PCR

Demam Berdarah Dengue

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut World Health
Organisation (WHO) terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria
ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (over diagnosis).

1. Kriteria klinik, terdiri dari :

a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari.
b. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan uji Tourniquet positif,
petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi,
hematemesis, dan melena.
c. Pembesaran hati
d. Syok, yang ditanda dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan
nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak
gelisah.
2. Kriteria laboratoris, terdiri dari:
a. Trombositopenia (≤100.000/µl atau kurang)
b. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit ≥20%.
Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau
peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi
pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada
pasien anemi atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan hematokrit
dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis DBD.
 XI. Tatalaksana

Tata laksana Kasus berdasarkan UKK Indeksi dan Penyakit Tropis IDAI

Penderita Tersangka Dengue atau Demam Dengue

Penderita Tersangka Dengue atau Demam Dengue dengan keadaan umum

masih baik, tida ada faktor risiko dan atau tanda-tanda bahaya (warning sign)masih
dapat dirawat di rumah (rawat jalan). Disarankan menjalani istirahat yang cukup.

- Cukup asupan cairan (sebaiknya hindari air putih biasa atau plain water) ;
seperti susu, jus buah, cairan elekrolit isotonic, cairan rehidrasi oral (oralit),
dan air tajin. Hindari kelebihan cairan khususnya pada bayi dan anak (balita).
- Pemberian antipiretik golongan parasetamol. Dosis 10 mg/kgBB tiap dosis
dengan interval tidak lebih sering dari tiap 6jam (dalam 1 hari<5x pemberian).
Golongan salisilat (aspirin) dan NSAID lain tidak dianjurkan.
- Apabila diperlukan kompres, gunakan air hangat kuku (tepid water), pada
daerah dahi, ketiak dan anggota tubuh.
- Sekama oenderita masih demam dilakukan pemberian laboratorium berkala
setiap hari (jumlah leukosit, trombosit, dan hematokrit)

Dianjurkan segera ke rumah sakit apabila ada tanda-tanda bahaya ;

- Tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan secara klinis (khususnya pada
saat perubahan dari demam menuju penurunan suhu atau masa defervescence)
- Muntah persisten à asupan cairan tidak adekuat (menurun)
- Nyeri perut hebat
- Letargis atau gelisah, atau derajat kesadaran menurun mendadak
- Terdapat perdarahan berupa epitaksis, feses/kotoran berwarna kehitaman
(melena), muntah darah (hematemesis), perdarahan menstruasi berlebihan,
urin berwarna kehitaman (hemoglobinuria), dan urin berwarna kemerahan
(hematuria)
- Tampak pucat, tangan dan kaki teraba dingin serta lembap
- Produksi urin menurun atau tidak dalam 4-6jam terakhir
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah à nilai hematokrit meningkat
signifikan (dengan atau tanpa disertai jumlah trombosit menurun)

Penderita DBD dan Demam Dengue yang dirawat (Rawat Inap)

- Pemberian cairan melalui infuse harus segera dimulai pada penderita dengan
asupan cairan oral yang kurang (muntah atau malas minum), nilai hemokrit
meningkat dan terdapat tanda-tanda bahaya, khususnya tanda syok.
- Jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan rumatan dan
kehilangan cairan, tidak boleh kurang maupun kelebihan.

Penting untuk melakukan pemantauan parameter berikut secara berkala:

 - Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, serta tanda dan gejala lain
yang merupakan tanda bahaya
- Perfusi jaringan perifer (CRT) perlu dipantau secara cermat, karena
merupakan indikator awal gangguan sirkulasi yang mudah diamati.
- Tanda-tanda vital seperti suhu tubuh, frekuensi nadi, pernafasan, dan tekanan
darah harus diperiksa sekurang-kurangnya setiap 2-4jam pada penderita yang
tidak syok, serta setiap 1-2 jam pada penderita syok.
- Pemeriksaan berkala nilai hematokrit bergantung pada keadaan penderita dan
meningkatnya nilai hematokrit.
o Pada demam dengue setiap 12-24jam
o Pada DBD setiap 6-12 jam
o Pada SSD atau terdapat perdarahan hebat tiap 2-4jam
- Urine output harus dicatat minimal setiap 8-12 jam pada kasus nonsyok,
sedangkan pada keadaan syok atau pada keadaan kelebihan cairan setiap 1
jam.

Pemberian cairan pada DBD Derajat I dan II

- Jenis cairan yang diberikan yaitu cairan kristaloid isotonic, hindari cairan
hipotonik
- Cairan koloid (hiperonkotik) seperti dextran 40 dan hydroxyl-ethyl starch
(HES) dapat digunakan pada keadaan terjadi perembesan plasma yang massif,
atau bila tidak terdapat respons terhadap pemberian cairan kristaloid dalam
jumlah yang cukup.
- Jumlah cairan yang diberikan adalah jumlah kebutuhan rumatan ditambah
kekurangan (deficit) sebesar 5% (setara dengan dehidrasi sedang)
- Lama pemeberian cairan infuse biasanya tidak bleh lebih 60-72jam
- Pda penderita obesitas, untuk perhitungan jumlahcairan yang dibutuhkan harus
menggunakan BB ideal.
- Jumlah cairan yang dibutuhkan untuk 1hr harus diberikan dengan
penghitungan atau kecepatan dalam tiap 1 jam dan disesuaikan dengan kondisi
klinis serta hasil pemeriksaan nilai hematokrit.
- Transfuse suspense trombosit tidak boleh diberikan atas indikasi
trombositopenia semata tanpa ada perdarahn yang berat (tidak dianjurkan
memberikan transfuse trombosit propilaksis). Bila tidak ada perdarahan yang
nyata, transfuse trombosit dapat dipertimbangkan bila jumlah trombosit
<10.000/mm3

Pemberian cairan pada DBD derajat III dan IV (SSD)

- Pada DBD derajat III, biasanya masih memerikan respons dengan kristaloid
dengan jumlah 10mL/kgBB/jam atau bolus dalam 30 menit. Selanjutnya
jumlah dikurangi secara bertahap sesuai dengan keadaan klinis dan nilai
hematokrit (lihat gambar 47)
 - Pada DBD derajat IV, jumlah cairan 10mL/kgBB diberikan dalam 10-15menit
atau 20mL/kgBB dalam 30menit. Selanjutnya jumlah cairan disesuaikan sama
seperti pada DBD derajat III

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan
plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat
perdarahan. Diagnosis dini adanya tanda syok merupakan hal yang penting untuk
mengurangi angka kematian.

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi,
anoreksia, dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh
manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB
dalam 4-6 jam pertama. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan
antikonvulsif selama demam. Parasetamol diberikan untuk menurunkan panas,
tetapi penggunaannya harus diawasi.

Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium

yang terbaik untuk pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan
derajat kebocoran plasma dan pedoman kebutuhan cairan intravena.

Pasien harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok. Syok
merupakan keadaan kegawatan, dan cairan pengganti merupakan pengobatan utama
yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan
cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 24 jam. Pada
kasus SSD, ringer laktat adalah cairan kristaloid pilihan pertama yang sebaiknya
diberikan karena mengandung Na laktat sebagai korektor basa. Pilihan lainnya
adalah NaCl 0,9%. Selain resusitasi cairan, pasien juga diberikan oksigen 2-4
liter/menit, dan pemeriksaan yang harus dilakukan adalah elektrolit natrium, kalium,
klorida, serta ureum dan kreatinin.

Syok harus dapat diatasi secepat mungkin dalam waktu 30 menit pertama.
Syok dinyatakan teratasi bila keadaan umum pasien membaik, kesadaran membaik,
tekanan sistolik 100 mmHg atau lebih dengan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg,
frekuensi nadi kurang dari 100/menit dengan volume yang cukup, akral teraba
hangat dan kulit tidak pucat, serta diuresis 0,5-1/kg BB/jam.
 Pengawasan dini kemungkinan terjadi syok berulang harus dilakukan terutama
dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadinya syok, oleh karena selain proses
patogenesis penyakit masih berlangsung, juga sifat cairan kristaloid hanya sekitar
20% saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah satu jam dari saat
pemberiannya. Oleh karena itu apabila hemodinamik masih belum stabil dengan
nilai hematokrit lebih dari 30% dianjurkan untuk memakai kombinasi kristaloid dan
koloid dengan perbandingan 4:1 atau 3:1, sedangkan bila hematokrit kurang dari
30% hendaknya diberikan transfusi sel darah merah (packed red cells).

Terapi oksigen diberikan pada pasien yang syok, tetapi harus selalu
diawasi oleh perawat. Transfusi dengan fresh whole blood hanya diberikan pada
penderita dengan perdarahan yang berat dan pemberiannya sebaiknya tidak sampai
melebihi konsentrasi sel darah merah normal. Fresh frozen plasma atau
concentrated platelets di indikasikan pada kasus koagulopati sebagai penyebab
perdarahan yang berat.
 KRITERIA PULANG
• Tampak perbaikan secara klinis
• Tidak ada demam selama sedikitnya 24 jam tanpa penggunaaan
antipiretik
• Tidak ada distress pernapasan dari efusi pleura atau asidosis
• Hematokrit stabil
• Jumlah trombosit melebihi 50.000 per mm3
• Melewati sedikitnya 2 hari setelah pemulihan dari syok
• Nafsu makan membaik
• Pengeluaran urin baik

XII. Prognosis
Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak
ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang
tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga
disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang
kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi
pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain.

Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain :

1. Keterlambatan diagnosis
 2. Keterlambatan diagnosis shock

3. Keterlambatan penanganan shock

4. Shock yang tidak teratasi

5. Kelebihan cairan

6. Kebocoran yang hebat.

7. Pendarahan masif

8. Kegagalan banyak organ

9. Ensefalopati

10. Sepsis

11. Kegawatan karena tindakan

OBESITAS

Definisi

Kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh

secara berlebihan

Etiologi

• Kegemukan dan obesitas terjadi akibat asupan energi lebih tinggi daripada

energi yang dikeluarkan.

• Asupan energi tinggi disebabkan oleh konsumsi makanan sumber energi dan

lemak tinggi, sedangkan pengeluaran energi yang rendah disebabkan karena

kurangnya aktivitas fisik dan sedentary life style.

 • Pada pasien: ia suka mengkonsumsi kulit ayam, otak sapi, steak yang terdapat

gajih/lemak, dan kfc.

• Pasien hobby menonton tv dan bermain game.

Epidemiologi

• Hasil RISKESDAS tahun 2010 menunjukkan prevalensi kegemukan dan

obesitas pada anak sekolah (6-12 tahun) sebesar 9,2%.

• Pola makan yang merupakan pencetus terjadinya kegemukan dan obesitas

adalah mengkonsumsi makanan porsi besar (melebihi dari kebutuhan),
makanan tinggi energi, tinggi lemak, tinggi karbohidrat sederhana dan rendah
serat.

• Sedangkan perilaku makan yang salah adalah tindakan memilih makanan

berupa junk food, makanan dalam kemasan dan minuman ringan (soft drink).

• Pada pasien: ia suka mengkonsumsi kulit ayam, otak sapi, steak yang terdapat
gajih/lemak, dan kfc. Nafsu makan pasien sebelum sakit baik, ia sering makan
4x sehari.

Tatalaksana

Tahap I: Pencegahan plus

POLA HIDUP SEHAT CEGAH KEGEMUKAN

• l Konsumsi buah dan sayur ≥ 5 porsi per hari

• l Membatasi menonton TV, bermain komputer, game/playstation < 2 jam/hari

• l Tidak menyediakan TV di kamar anak

• l Mengurangi makanan dan minuman manis

• l Mengurangi makanan berlemak dan gorengan

• l Kurangi makan diluar

• l Biasakan makan pagi dan membawa makanan bekal ke sekolah

• l Biasakan makan bersama keluarga minimal 1 x sehari

• l Makanlah makanan sesuai dengan waktunya

• l Tingkatkan aktivitas fisik minimal 1 jam/hari

 • l Melibatkan keluarga untuk perbaikan gaya hidup untuk pencegahan gizi
lebih

Tahap II: Manajemen berat badan terstruktur

Berbeda dari tahap I, dalam hal ini lebih sedikitnya target perilaku dan lebih banyak

dukungan kepada anak dalam mencapai perubahan perilaku

 Diet terencana atau rencana makan harian dengan makronutrien seimbang

sebanding dengan rekomendasi pada dietary reference intake.
 Jadwal makan terencana beserta snack (3kali makan disertai 2 kali snack,
tanpa makanan atau minuman mengandung kalori lainnya diluar jadwal)
 Pengurangan waktu menonton televisi dan kegiatan monoton lainnya hingga 1
jam per hari
 Aktivitas fisik atau bermain aktif yang terencana dan terpantau selama 60
menit/hari
 Pemantauan perilaku ini sebaiknya tercatat

Tahap III: Intervensi multidisipliner menyeluruh

Pendekatan ini meningkatkan intensitas perubahan perilaku, frekuensi kunjungan

dokter, dan dokter spesialis yang terlibat perubahan perilaku.

 Program modifikasi perilaku dilaksanakan terstruktur, meliputi pemantauan

makanan, diet jangka pendek, dan penetapan target aktivitas fisik
 Pengaturan keseimbangan energy negative, hasil dari perubahan diet dan
aktivitas fisik
 Partisipasi orang tua harus dilatih untuk memperbaiki lingkungan rumah
 Evaluasi sistemik, meliputi pengukuran tubuh, diet, aktivitas fisik harus
dilakukan padaawal program dan dipantau pada interval tertentu
 Tim multidisipliner yang berpengalaman dalam hal obesitas anak saling
bekerja sama, meliputi pekerjaan social, psikologi, perawat terlatih, dll.
 Kunjungan ke dokter yang regular harus dijadwalkan, tiap minggu selama
minimum 8-12minggu paling efektif.
 Kunjungan secara berkelompok lebih efektif dalam hal biaya dan manfaat
terapeutik

Tahap IV: Intervensi pelayanan tersier

Intervensi tahap IV ditujukan untuk anak remaja yang obesitas berat.Intervensi ini
adalah tahap lanjut dari tahap III.Anak-anak yang mengikuti tahao ini harus sudah
mencoba tahap III dan memiliki pemahaman tentang risiko yang muncul akibat
obesitas dan mau melakukan aktivitas fisik berkesinambungan serta diet bergizi dan
pemantauan.

 Obat-obatan
Sibutramine: inhibitor re-uptake serotonin yang meningkatkan penurunan
berat badan remaja yang sedang menjalani program diet dan pengaturan
aktivitas fisik.
Orlistat: menyebabkan absorbi lemakmelalui inhibisi lipase usus.
 Diet sangat rendah kalori, yaitu pada tahap awal dilakukan pembatan kalori
secara ekstrem lalu dilanjutkan pembatasan kalori secara moderate
 Bedah: gastric bypass atau gastric binding. BMI lebih dari sama dengan 40
dengan masalah medis atau BMI lebih dari sama dengan 50, maturitas
emosional dan kognitif, dan sudah berusaha menurunkan berat badan selama
lebih dari sama dengan 6 bulan melalui program modifikasi perilaku.

TATALAKSANA OBESITAS DI PUSKESMAS

Langkah-langkah kegiatan tata laksana :

1) Melakukan assesment (anamnesa riwayat penyakit dan penyakit keluarga,

pengukuran antropomentri dan status gizi, pemeriksaan fisik, laboratorium sederhana,
anamnesa riwayat diet)

2) Bila hasil assesment menunjukkan anak mengalami kegemukan dan obesitas

dengan komorbiditas (hipertensi, diabetes melitus, sleep apnea, Blount disease dan
lain-lain), maka dirujuk ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.

3) Bila hasil assesment menunjukkan anak mengalami kegemukan dan obesitas tanpa
komorbiditas maka dapat dilakukan tatalaksana kegemukan dan obesitas di
Puskesmas.

4) Melakukan konseling gizi kepada anak dan keluarga agar melaksanakan pola hidup
sehat selama 3 bulan .

5) Lakukan evaluasi pada 3 bulan pertama.

JIKA BB NAIK:

- Menyusun menu diet khusus bersama- sama keluarga dibawah bimbingan ahli gizi
disesuaikan dengan tingkatan obesitas anak. Prinsip diet adalah rendah energi dan
protein sedang dengan mengutamakan protein bernilai biologis tinggi untuk
menghindari kehilangan masa otot.

- Melakukan latihan fisik terprogram sesuai anjuran dokter dengan bimbingan guru
/instruktur olahraga, orang tua / keluarga.
- Membuat catatan kegiatan harian yang berisi : asupan makan di rumah atau di luar
rumah, aktivitas fisik, aktivitas nonton TV dan sejenisnya, bermain dan lain-lain

Pencegahan Kegemukan pada Anak melalui Aktivitas Fisik

1. Aktivitas fisik ringan (low intensity physical activity): 0-3 METs.

2. Aktivitas fisik sedang (moderate-intensity physical activity): 3-6 METs

Bekerja cukup keras untuk meningkatan denyut jantung dan berkeringat, namun
masih bisa bercakap-cakap.

Contoh: jalan 4,8 km/jam (4,5 METs), badminton-santai (4,5 METs), bersepeda- lahan
datar dan pelan 16,1-19,3 km/jam (6,0 METs), dansa-slow (3,0 METs), renang santai
(6,0 METs), tenis double (5,9 METs).

3. Kativitas fisik berat (vigorously intensity physical activity): >6 METs.

Contoh: Jalan cepat (setengah jam) 7,2 km/jam (6,3 METs), Jogging 8,1 km/jam (8,0
METs), lari 11,3 km/jam (11,5 METs), basket-game (8,0 METs), sepak bola kompetisi
(10,0 METs), Tenis-tunggal (8,0 METs).
 6-12 tahun 13-18 tahun

-Aktivitas fisik di sekolah dilakukan - Aktivitas fisik di sekolah dilakukan

melalui kurikulum penjasorkes melalui kurikulum penjasorkes (intra
(intra maupun ekstrakurikuler) 3-4 maupun ekstrakurikuler) 3-4 jam dalam
jam dalam seminggu dan seminggu.
memanfaatkan waktu istirahat
dengan bermain di halaman sekolah. - Aktivitas fisik dilakukan dengan
kesenangan dan minat.
- Aktivitas fisik di rumah dilakukan
bersama keluarga dan teman - Latihan fisik terprogram dilakukan
bermain. secara bertahap, terukur dan teratur
dimulai dengan pemanasan, dilanjutkan
- Latihan fisik terprogram dilakukan dengan latihan inti sesuai pilihan, dan
secara bertahap, terukur dan teratur diakhiri dengan pendinginan.
sesuai dengan kebutuhan.
- Latihan fisik untuk melatih
- Latihan fisik untuk melatih keterampilan motorik, fleksibilitas,
kemampuan gerak dasar, keseimbangan, kekuatan dan daya
fleksibilitas, kekuatan otot dan tahan otot.
keseimbangan.
- Olahraga dalam kelompok untuk
- Olahraga dalam kelompok untuk meningkatkan keterampilan teknik dan
meningkatkan keterampilan teknik strategi.
dan strategi.

Contoh Menu Seimbang Umur 6-9 Tahun

Nilai Gizi :

• Energi = 1870, 5 kkal

• Protein = 67 gram (14 %)

• Lemak = 61,8 gram (28 %)

• Karbohidrat = 276, 1 gram (58 %)

 DAFTAR PUSTAKA

- Pedoman diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ke-5

- Pedoman pelayan medis Ikatan Dokter Anak Indonesia 2010 jilid 1

- Dengue Guideline for Diagnosis, Treatment, Prevention and Cotrol, WHO 2009

- Comprehensive Guideline for Prevention and Control of Dengue Hemorrhagic

Fever, WHO 2011

- Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer

edisi revisi tahun 2014. Ikatan Dokter Indonesia

- Nelson ilmu kesehatan anak edisi 15

- Pedoman pencegahan dan penanggulangan kegemukan dan obesitas pada anak

sekolah. Kementrian kesehatan Republik Indonesia 2012.