BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : Kamaliyah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 72 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jalan Karya gg. Bersama NO.17 LK.X Medan
Barat
Tanggal MRS : 16-12-2018
Pukul : 20.00 WIB

3.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

3.2.1. Keluhan
Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kanan
Telaah : Keluhan dirasakan 12 jam sebelum masuk RS . Os juga
mengeluh bibir mencong ke arah kanan. Kelumpuhan terjadi
pada saat Os sedang beristirahat dan secara tiba-tiba. Os juga
mengeluh sulit berbicara dan agak pelo. Os juga merasakan
sulit berjalan dan bangkit dari tempat duduk karena merasa
badannya lemas dan cepat lelah. Os juga mengeluhkan sulit
menelan dan sulit tidur. Riwayat nyeri kepala menyeluruh dan
tidak kurang dengan obat penghilang nyeri (-), riwayat muntah
menyembur tanpa disertai mual tidak dijumpai, riwayat kejang
tidak dijumpai, sesak tidak dijumpai, BAK & BAB normal,
riwayat stroke disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi kurang lebih 10 tahun dengan pengobatan tidak
teratur. Riwayat DM, Penyakit jantung disangkal, Riwayat Hiperkolesterolemia dan merokok
tidak dijumpai.
35
Riwayat penggunaan obat : Tidak jelas.

3.2.2 Anamnesa Traktus

Traktus Sirkulatorius : Nyeri dada (-), hipertensi (+)
Traktus Respiratorius : Sesak (-), batuk (-)
Traktus Digestivus : mual (-), muntah (-)
BAB normal.
Traktus Urogenitalis : Tidak dijumpai kelainan, BAK normal
Penyakit Terdahulu : Hipertensi tidak terkontrol kurang lebih 10 tahun
Intoksikasi dan Obat-obatan : (-)

3.2.3 Anamnesa Keluarga

Faktor Herediter : tidak dijumpai
Faktor Familier : tidak dijumpai
Lain-lain : tidak dijumpai

3.2.4 Anamnesa Sosial

Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir normal, pertumbuhan baik
Imunisasi : Tidak jelas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Sudah menikah

3.3 Pemeriksaan Jasmani

3.3.1 Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Temperatur : 37°C
Kulit : berwarna sawo matang, ikterik (-), turgor kulit baik
Leher : TVJ -2cm H2O
Persendian : Tidak dijumpai pembengkakan

3.3.2 Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Normocephali, simetris
36
Pergerakan : DBN
Kelainan Panca Indera : DBN
Rongga Mulut dan Gigi : DBN
Kelenjar Parotis : DBN
Desah : Tidak dijumpai
Dan Lain-lain :-

3.3.3 Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : Simetris Fusiformis Simetris
Palpasi : SF ka=ki, kesan normal soepel
Perkusi : sonor Timpani
Auskultasi : SP vesikuler, ST (-), SJ dbn Peristaltik(+) normal

3.3.4 Genitalia
Toucher : TDP

3.4 Pemeriksaan Neurologis

3.4.1 Sensorium : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

3.4.2 Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+),
Perkusi : Cracked pot sign (-)
Auskultasi : Desah (-)
Transilumnasi : TDP

3.4.3 Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : (-)
Kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Brudzinski III : (-)
37
3.4.4 Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah proyektil : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)

3.4.5 Saraf Otak/Nervus Kranialis

Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : (+) (+)
Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Hiposmia : (-) (-)

Nervus II & III Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : TDP TDP
Lapangan Pandang
Normal : (+) (+)
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Scotoma : (-) (-)
Refleks Ancaman : TDP TDP

Fundus Okuli
Warna : TDP
Batas : TDP
Ekskavasio : TDP
Arteri : TDP
Vena : TDP
Pupil
Lebar : Ø 3 mm Ø 3 mm
Bentuk : bulat bulat
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya tidak Langsung: (+) (+)

38
Nervus III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata : (+) (+)
Nistagmus : (-) (-)
Deviasi Konjugate : (-) (-)
Fenomena Doll’s Eye : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)

Nervus V Kanan Kiri

Motorik
Membuka dan menutup mulut : (+) (+)
Palpasi otot masseter dan temporalis : DBN DBN
Kekuatan gigitan : (+) (+)
Sensorik Kulit : DBN DBN
Selaput lendir : DBN DBN
Refleks Kornea
Langsung : DBN DBN
Tidak Langsung : DBN DBN
Refleks Masseter : DBN DBN
Refleks bersin : DBN DBN
Nervus VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : simetris simetris
Kerut Kening : (+) (+)
Menutup Mata : (+) (+)
Meniup Sekuatnya : (+) (-)
Memperlihatkan Gigi : Jatuh ke kanan Tertarik ke kiri
Tertawa : Jatuh ke kanan Tertarik ke kiri

Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah : TDP TDP
Produksi Kelenjar Ludah : (+) (+)
Hiperakusis : (-) (-)

Nervus VIII Kanan Kiri

39
Auditorius
Pendengaran : (+) (+)
Test Rinne : TDP TDP
Test Weber : TDP TDP
Test Schwabach : TDP TDP

Vestibularis
Nistagmus : (-)
Reaksi Kalori : TDP
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)
Nervus IX, X
Pallatum Mole : Arcus pharynx terangkat saat bersuara
dan simetris
Uvula : Medial
Disfagia : (-)
Disartria : (+)
Disfonia : (-)
Refleks Muntah : (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : DBN
Nervus XI Kanan Kiri
Mengangkat Bahu : DBN DBN
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : DBN DBN
Nervus XII
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Normal
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Deviasi ke kanan

3.4.6 Sistem Motorik

Trofi : Eutrofi
Tonus Otot : Normotoni
40
Kekuatan Otot : ESD : 22222/22222 ESS: 55555/55555
EID : 22222/22222 EIS : 55555/55555
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetotis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dan Lain-lain : (-)
3.4.7 Tes Sensibilitas
Eksteroseptif : DBN
Proprioseptif : DBN

3.4.8 Refleks Kanan Kiri

Refleks Fisiologis
Biceps : (+ +) (+ +)
Triceps : (+ +) (+ +)
Radioperiost : (+ +) (+ +)
APR : (+ +) (+ +)
KPR : (+ +) (+ +)
Strumple : ( +) (+ +)

Refleks Patologis
Babinski : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-Tromner : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
41
 Klonus Kaki : (-) (-)
Refleks Primitif : (-) (-)

3.4.9 Koordinasi
Bicara : Bicara pelo, pemahaman baik
Menulis : Lamban
Percobaan Apraksia : DBN
Mimik : Simetris
Test Telunjuk-Telunjuk : DBN
Test Telunjuk-Hidung : DBN
Diadokhokinesia : Sulit dinilai
Test Tumit-Lutut : Sulit dinilai
Test Romberg : TDP

3.4.10 Vegetatif
Vasomotorik : DBN
Sudomotorik : TDP
Pilo-Erektor : TDP
Miksi : DBN
Defekasi : DBN
Potens dan Libido : TDP

3.4.11 Vertebra
Bentuk
Normal : (+)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
Leher : DBN
Pinggang : DBN

3.4.12 Tanda Perangsangan Radikuler

Laseque : (-)
Cross Laseque : (-)
42
Test Lhermitte : (-)
Test Naffziger : (-)
Test Patrick : (-)
Test Kontra Patrick : (-)

3.4.13 Gejala-Gejala Serebelar

Ataksia : (-)
Disartria : (+)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan Lain-lain : (-)

3.4.14 Gejala-Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Dan Lain-lain : (-)

3.4.15 Fungsi Luhur

Kesadaran Kualitatif : compos mentis
Ingatan Baru : DBN
Ingatan Lama : DBN

Orientasi
Diri : DBN
Tempat : DBN
Waktu : DBN
Situasi : DBN
Intelegensia : DBN
Daya Pertimbangan : DBN
43
 Reaksi Emosi : DBN

Afasia
Ekspresif : (-)
Reseptif : (-)
Apraksia : (-)

Agnosia
Agnosia visual : (-)
Agnosia Jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi Kanan-Kiri : (-)

3.5 Kesimpulan Pemeriksaan

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kanan.
Telaah : Keluhan dirasakan 12 jam sebelum masuk RS . Os juga
mengeluh bibir mencong ke arah kanan. Kelumpuhan terjadi
pada saat Os sedang beristirahat secara tina-tiba . Os juga
mengeluh sulit berbicara dan agak pelo. Os juga merasakan
sulit berjalan dan bangkit dari tempat duduk karena merasa
badannya lemas dan cepat lelah. Os juga mengeluhkan sulit
menelan dan sulit tidur. Riwayat nyeri kepala menyeluruh dan
tidak kurang dengan obat penghilang nyeri (-), riwayat muntah
menyembur tanpa disertai mual tidak dijumpai, riwayat kejang
tidak dijumpai, sesak tidak dijumpai, BAK & BAB normal,
riwayat stroke disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
GCS 15 (E4, M6, V5)

Starus Present
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Frekuensi Nafas : 20 x/ menit
44
Tempratur : 37ºC

STATUS NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis
Peningkatan TIK : Sakit kepala (-)
Muntah proyektil (-)
Kejang (-)
Rangsang Meningeal : (-)
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
B/T : ++/++ ++/++
APR/KPR : ++/++ ++/++
Refleks Patologis Kanan Kiri
H/T : -/- -/-
Babinski : - -
Kekuatan Motorik : ESD : 22222/22222 ESS : 55555/55555
EID : 22222/22222 EIS : 55555/55555

Nervus Kranialis
N.I : Normosmia
N.II, III : Pupil bulat diameter 3mm, kanan=kiri, Refleks cahaya (+/+)
N.III, IV, VI : Gerakan bola mata (+)
N. V : Buka tutup mulut (+)
N. VII : Sudut mulut tertarik ke kiri
N. VIII : Pendengaran normal
N. IX, X : Uvula medial
N. XI : Angkat bahu (+/+)
N. XII : Lidah dijulurkan deviasi ke kanan

45
3.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Desember 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Rutin
Hemoglobin 12.05 L : 13 – 16 g/dL
P : 12 – 14 g/dL
Hematokrit 36.5 L : 40 – 48 %
P : 37 – 42 %
Leukosit 6.25 5 – 10. 103/ µL
Trombosit 191.000 150 – 400. 103 µL
Laju Endap Darah 8 L : <10 mm
P : < 15 mm

Kimia Klinik
Ureum 34

Kreatinin 0.8 L : 0.8 – 1.3 mg/dL

P : 0.6 – 1.2 mg/dL
Asam Urat 6 L : <7 mg/dL
P : <5.7 mg/dL
Natrium 140 135 – 145 mmol / L
Kalium 3.5 3.5 – 5.5 mmol / L
Klorida 109 96 – 106 mmol / L

3.7. Diagnosis

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Disatria + Hemiparese dextra + PN VII UMN Dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI : Trombus
DIAGNOSA ANATOMI : Sub korteks
DIAGNOSA BANDING : Disatria + Hemiparese dextra + PN VII UMN Dextra ec
Stroke Iskemik
1. Stroke iskemik
2. Stroke hemoragik

DIAGNOSA KERJA : Disatria + Hemiparese dextra + PN VII UMN Dextra ec

Stroke Iskemik

46
 3.8. Penatalaksanaan
3.8.1. Penatalaksanaan Awal
 Bed rest + Head Up 30 derajat
 Oksigen 2-3 Liter/ menit nasal canule
 IVFD RSOL 20gt/menit
 Aspilet 1x320mg (3hari)
 Inj. Citikolin 500mg/12jam
 B.comp 3x1
 Anjuran :
 Lab (Darah Rutin, KGD ad random, LFT, RFT, Elektrolit, Lipid Profile, Asam
urat)
 Pendukung : EKG, Foto thoraks, Head CT-SCAN.

47