DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

a. Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama Lengkap : KASMADI
2. Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri, 01-09-1960
3. Agama : Kristen
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
5. Jabatan/ unit Kerja : Fungsional Umum
6. Alamat : Dsn. Gedangan RT 002/ RW 002, Ds. Klampisan Kec. Kandangan
Kabupaten Kediri

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami :

b. Menikah sah dengan Suami/ Istri :

Nama Istri Tempat Lahir Tgl. Lahir Tgl. Menikah Keterangan

Rina Murtiningsih Malang 23-11-1971 22-05-2004 Istri

c. Anak-anak yang menjadi tanggungan :

No Nama Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Status Keterangan
1 Margareta Putra Karisma Kediri 03-03-1999 AK Sekolah

2 Angger Putra Dwi. S Kediri 26-09-2004 AK Sekolah

Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Kediri, - - 2018
Mengetahui: Yang menerangkan
Kepala Desa Klampisan

KASMADI
NIP. 196009011986031017

Mengetahui
Camat Kandangan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KASMADI NIP. 196009011986031017
2. Tempat/ tanggal Lahir : Kediri, 01-09-1960
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional Umum
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I/ III b
Pada Instansi, Dep/ Lembaga : UPTD Puskesmas Keling
8. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bln, masa kerja tambahan....Th Masa Kerja seluruhnya
.....Th.....Bln
9. Alamat/ Tempat Tinggal : Dsn. Gedangan RT, RW, 002/002, Ds. Klampisan Kec. Kandangan
Kabupaten Kediri
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .............................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................................sebulan
b. Mempunyai pension/ pension janda Rp. .......................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Nama Istri/ Suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No. Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
( Umur )
1 Rina Murtiningsih 23-11-1971 22-05-2004 Istri
2 Margareta Putra Karisma 03-03-1999 Sekolah AK
3 Angger Putra Dwi. S 29-09-2004 Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di mukaPengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kediri, - - 2018
Mengetahui: Yang menerangkan
Kepala Desa Klampisan

KASMADI
NIP. 196009011986031017

Mengetahui
Camat Kandangan

Catatan :
AK: Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat