FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. SUHARNO,M.Pd 1 Nama ENDANG WINARTI, Amd. Keb
2 NIP 19630911 199003 1 007 2 NIP 19850111 2010 01 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda ( IV/c ) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I ( II/d )
4 Jabatan Sekertaris Daerah 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Sekretariat Daerah Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja UPT Rawat Inap Purwantoro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I PELAYANAN KEBIDANAN

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.24 240 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus fisiologi tanpa bermasalah

2 0.008 0.0016 2 Kegiatan 100 12 Bulan -
( Tiap 10 kegiatan = 0,008 )
Melaksanakann pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologi tanpa masalah
3 0.008 0.0016 2 Kegiatan 100 12 Bulan -
(Tiap 10 kegiatan = 0,008)
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologi
4 0.005 0.001 2 Kegiatan 100 12 Bulan -
tanpa masalah (Tiap 10 kegiatan = 0,005)
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologi tanpa masalah
5 0.005 0.001 2 Kegiatan 100 12 Bulan -
(Tiap 10 kegiatan = 0,005)

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus
6 0.005 0.001 2 Kegiatan 100 12 Bulan -
fisiologis tanpa masalah (Tiap 10 kegiatan = 0,005)

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah

7 0.007 0.0014 2 Kegiatan 100 12 Bulan -
(Tiap 10 kegiatan = 0,007)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah
8 0.005 0.01 2 Klien / Pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah
9 0.005 0.01 2 Klien / Pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah
10 0.005 0.01 2 Klien / Pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah
11 0.006 0.012 2 Klien / Pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan kala IV
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis kesehatan
12 0.003 0.006 2 Klien / Pasien 100 12 Bulan -
reproduksi remaja dan menopause,bayi dan anak
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa
13 0.06 0.012 2 Laporan 100 12 Bulan -
masalah (Tiap 10 laporan = 0,06)
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
14 0.008 0.0016 2 Laporan 100 12 Bulan -
(Tiap 10 laporan = 0,008)

15 Melaksanakan tugas jaga / shift ditempat / Rumah Sakit (Tiap 8 jam = 0,032) 0.032 6.4 1600 Jam 100 12 Bulan -

II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

16 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kebidanan 1 3 3 Kali 100 12 Bulan -

17 Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan -

JUMLAH 10.46

Wonogiri, 04 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. SUHARNO, M.Pd ENDANG WINARTI, A.Md.Keb

NIP.19630911 199003 1 007 NIP.19850111 2010 01 2 021

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Maret 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
1 2 3 4
u
5 6 7 8 9
u
10 11 12 13
SKP
14

I PELAYANAN KEBIDANAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.24 240 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.058 58 Kegiatan 80 3 Bulan - 129.17 43.06
2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada
kasus fisiologi tanpa bermasalah ( 0.0016 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.0008 1 Kegiatan 77 3 Bulan - 152.00 50.67
Tiap 10 kegiatan = 0,008 )
3 Melaksanakann pemeriksaan fisik klien / pasien
pada kasus fisiologi tanpa masalah 0.0016 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.0008 1 Kegiatan 78 3 Bulan - 153.00 51.00
(Tiap 10 kegiatan = 0,008)
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada kasus fisiologi tanpa 0.001 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.0005 1 Kegiatan 77 3 Bulan - 152.00 50.67
masalah (Tiap 10 kegiatan = 0,005)
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
lain pada kasus fisiologi tanpa masalah (Tiap 0.001 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.0005 1 Kegiatan 78 3 Bulan - 153.00 51.00
10 kegiatan = 0,005)
6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan pada klien / pasien dengan kasus
fisiologis tanpa masalah (Tiap 10 kegiatan = 0.001 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.0005 1 Kegiatan 77 3 Bulan - 152.00 50.67
0,005)
7 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
fisiologis tanpa masalah 0.0014 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.0007 1 Kegiatan 78 3 Bulan - 153.00 51.00
(Tiap 10 kegiatan = 0,007)
8 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /
Klien / Klien /
pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada 0.01 2 100 12 Bulan - 0.005 1 77 3 Bulan - 152.00 50.67
Pasien Pasien
persalinan kala I
9 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /
Klien / Klien /
pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada 0.01 2 100 12 Bulan - 0.005 1 77 3 Bulan - 152.00 50.67
Pasien Pasien
persalinan kala II
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /
Klien / Klien /
pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada 0.01 2 100 12 Bulan - 0.005 1 77 3 Bulan - 152.00 50.67
Pasien Pasien
persalinan kala III
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /
pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada Klien / Klien /
0.012 2 100 12 Bulan - 0.006 1 77 3 Bulan - 152.00 50.67
Pasien Pasien
persalinan kala IV
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /
Klien / Klien /
pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi 0.006 2 100 12 Bulan - 0.003 1 78 3 Bulan - 153.00 51.00
remaja dan menopause,bayi dan anak Pasien Pasien

13 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien

/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.012 2 Laporan 100 12 Bulan - 0.006 1 Laporan 77 3 Bulan - 152.00 50.67
(Tiap 10 laporan = 0,06)
14 Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0016 2 Laporan 100 12 Bulan - 0.0008 1 Laporan 77 3 Bulan - 152.00 50.67
(Tiap 10 laporan = 0,008)
15 Melaksanakan tugas jaga / shift ditempat /
6.4 1600 Jam 100 12 Bulan - 1.4 350 Jam 80 3 Bulan - 252.88 84.29
Rumah Sakit (Tiap 8 jam = 0,032)
II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang 3 3 Kali 100 12 Bulan - 1 1 Kali 80 3 Bulan - 264.33 88.11
17 kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.75 1 Tahun 80 3 Bulan - 331.00 110.33
10.46 3.24
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
57.99
Nilai Capaian SKP (Sedang)

Wonogiri, 31 Maret 2016

Pejabat Penilai,

Drs. SUHARNO,M.Pd
19630911 199003 1 007
 persen waktu

0 0 #DIV/0!
1 43.0555555556 75

1 50.6666666667 75

1 51 75

1 50.6666666667 75

1 51 75

1 50.6666666667 75

1 51 75

1 50.6666666667 75

1 50.6666666667 75

1 50.6666666667 75
 1 50.6666666667 75

1 51 75

1 50.6666666667 75

1 50.6666666667 75

1 84.2916666667

0 0
1 88.1111111111
1 110.3333333333

17
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 24.1666666667 80 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 50 78 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 50 78 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 50 78 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!
#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 50 78 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 50 77 25 #VALUE!

#VALUE! 21.875 80 151 #VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 33.3333333333 80 151 #VALUE!
#VALUE! 100 80 151 #VALUE!
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

151 25 #VALUE! #VALUE! 129.1666666667

151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 153

151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 153

151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 153

151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 152
 151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 153

151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 152

151 25
#VALUE! #VALUE! 252.875
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
151 25 #VALUE! #VALUE! 264.3333333333
151 25 #VALUE! #VALUE! 331
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
75.0000 #VALUE! 255.1666666667 129.1666666667

75.0000 #VALUE! 278

152

75.0000 #VALUE! 279

153

75 #VALUE! 278
152

75 #VALUE! 279
153

75 #VALUE! 278
152

75 #VALUE! 279
153

75 #VALUE! 278
152

75 #VALUE! 278
152

75 #VALUE! 278
152
 75 #VALUE! 278
152

75 #VALUE! 279
153

75 #VALUE! 278
152

75 #VALUE! 278
152

75 #VALUE! 252.875
126.875
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
75 #VALUE! 264.3333333333 138.3333333333
75 #VALUE! 331 205
 #DIV/0!
255.1666666667

278

279

278

279

278

279

278

278

278
 278

279

278

278

252.875

#DIV/0!
264.3333333333
331