DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS NEONATUS

DI RSUD KABUPATEN JOMBANG

NO NAMA DP C NAMA FORM

1 DP C.11-02 RINGKASAN MASUK KELUAR
2 DP C.11-03 a - a - b PERSETUJUAN UMUM
4 DP C.11-3C PERSETUJUAN KELAS PERAWATAN
5 DP C.11-25a PENGKAJIAN MEDIS NEONATUS
6 DP C.11-25d MATURITAS FISIK
7 DP C.11-25E GRAFIK BAYI BARU LAHIR
8 DP C.11-33A-B-C-D PENGKAJIAN AWAL NEONATUS KEPERAWATAN RAWAT INAP
12 DP C.11-27D OBSERAVI KALA I
13 DP C.11-17 LAPORAN PROSES PERAWATAN
14 DP C.11-25b LEMBAR GRAFIK SUHU TENSI DAN NADI BAYI & ANAK
15 DP C.11-8A -B-C FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

18 DP C.11-36 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN PEMBERIAN

INFORMASI TINDAKAN DOKTER
19 DP C.11-37 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
20 DP C.11-06 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN TERINTEGRASI
21 DP C.11-53 FORMAT TIMBANG TERIMA
22 DP C.11-05 RENCANA PERAWATAN DI RUMAH & RINGKASAN KEPERAWATAN

23 DP C.11-23 PENYERAHAN BAYI SAAT KELUAR RUMAH SAKIT

24 DP C.11-04 RINGKASAN MEDIS
KETERANGAN

RANGKAP 2
 DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS ANAK
DI RSUD KABUPATEN JOMBANG

NO NAMA DP C NAMA FORM

1 DP C.11-02 RINGKASAN MASUK KELUAR
2 DP C.11-03 a-a-b PERSETUJUAN UMUM
3 DP C.11-3C PERSETUJUAN KELAS PERAWATAN
4 DP C.11-25c PENGKAJIAN MEDIS ANAK
5 DP C.11-25b LEMBAR GRAFIK SUHU TENSI DAN NADI BAYI & ANAK
6 DP C.11-24 A-A - B PENGKAJIAN AWAL KEPERAWAN ANAK RAWAT INAP
7 DP C.11-17 LAPORAN PROSES PERAWATAN
8 DP C.11-8A-B-C FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

9 DP C.11-06 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN TERINTEGRASI

10 DP C.11-53 FORMAT TIMBANG TERIMA
11 DP C.11-05 RENCANA PERAWATAN DI RUMAH & RINGKASAN KEPERAWATAN

12 DP C.11-04 RINGKASAN MEDIS

KETERANGAN

RANGKAP 2
 DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS OBGYN
DI RSUD KABUPATEN JOMBANG

NO NAMA DP C NAMA FORM

1 DP C.11-02 RINGKASAN MASUK KELUAR
2 DP C.11-03AAB PERSETUJUAN UMUM
3 DP C.11-3C PERSETUJUAN KELAS PERAWATAN
4 DP C.11-26 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP OBGYN
5 DP C.11-27 REKAM ASUHAN KEBIDANAN PENGKAJIAN OBSTETRIK
6 DP C.11-26A SKRINING GIZI AWAL RAWAT INAP
7 DP C.11-17 LAPORAN PROSES PERAWATAN
8 DP C.11-8ABC FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
9 DP C.11-06 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN TERINTEGRASI
10 DP C.11-53 FORMAT TIMBANG TERIMA

11 DP C.11-05 RENCANA PERAWATAN DI RUMAH & RINGKASAN KEPERAWATAN

12 DP C.11-04 RINGKASAN MEDIS
KETERANGAN

RANGKAP 2
 DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS GYNEKOLOGY
DI RSUD KABUPATEN JOMBANG

NO NO. RM NAMA REKAM MEDIS KETERANGAN

1 DP C.11-02 RINGKASAN MASUK KELUAR
2 DP C.11-03 a a b PERSETUJUAN UMUM
3 DP C.11-3C PERSETUJUAN KELAS PERAWATAN
4 DP C.11-26C - D PENGKAJIAN KEBIDANAN AWAL GYNEKOLOGY RAWAT INAP
5 DP C.11-26A SKRINING GIZI AWAL RAWAT INAP
6 DP C.11-66 PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(MORSE)
7 DP C.11-16C GRAFIK TENSI SUHU NADI
8 DP C.11-17 LAPORAN PROSES PERAWATAN
9 DP C.11-8ABC FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

10 DP C.11-06 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN TERINTEGRASI

11 DP C.11-18 LEMBAR OBSERVASI
12 DP C.11-53 FORMAT TIMBANG TERIMA
13 DP C.11-05 RENCANA PERAWATAN DI RUMAH & RINGKASAN KEPERAWATAN

14 DP C.11-04 RINGKASAN MEDIS RANGKAP 2

 DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS DEWASA
DI RSUD KABUPATEN JOMBANG

NO NO. RM NAMA REKAM MEDIS KETERANGAN

1 DP C.11-02 RINGKASAN MASUK KELUAR
2 DP C.11-03 a a b PERSETUJUAN UMUM
3 DP C.11-3C PERSETUJUAN KELAS PERAWATAN
4 DP C.11-16 PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP
5 DP C.11-16AB PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
6 DP C.11-66
7 DP C.11-16C GRAFIK TENSI SUHU NADI
8 DP C.11-17 LAPORAN PROSES PERAWATAN
9 DP C.11-8ABC FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

10 DP C.11-06 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN TERINTEGRASI

11 DP C.11-18 LEMBAR OBSERVASI
12 DP C.11-53 FORMAT TIMBANG TERIMA
13 DP C.11-05 RENCANA PERAWATAN DI RUMAH & RINGKASAN KEPERAWATAN

14 DP C.11-04 RINGKASAN MEDIS RANGKAP 2

 DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS
DI RSUD KABUPATEN JOMBANG
2014
NO NAMA DP C NAMA FORM KETERANGAN
1 DP C.11-02 RINGKASAN MASUK KELUAR
2 DP C.11-03a b PERSETUJUAN UMUM
3 DP C.11-3C PERSETUJUAN KELAS PERAWATAN
4 DP C.11-04 RINGKASAN MEDIS KUNING
5 DP C.11-05 RENCANA PERAWATAN DI RUMAH & RINGKASAN
6 DP C.11-06 KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN TERINTEGRASI KUNING
7 DP C.11-07 PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN EEG, EKG
8 DP C.11-8A B C FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
9 DP C.11-09 TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT
10 DP C.11-10 RINGKASAN UNTUK ALIH RAWAT
11 DP C.11-11 PENGALIHAN PELAYANAN ATAU PASIEN PINDAH RUANG
12 DP C.11-13A CPO 1 (OBAT)
13 DP C.11-13B CPO 2 (HAM)
14 DP C.11-13C CPO 3 (ALKES)
15 DP C.11-13D CPO 4 (OBAT PULANG)
16 DP C.11-14A REKONSILIASI OBAT
17 DP C.11-16 PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP
18 DP C.11-16A B PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
19 DP C.11-16C GRAFIK SUHU, TENSI, DAN NADI DEWASA
20 DP C.11-17 LAPORAN PROSES PERAWATAN
21 DP C.11-18 LEMBAR OBSERVASI
22 DP C.11-19 CATATAN DAN OBSERVASI PENGKAJIAN NYERI
23 DP C.11-20 CATATAN HARIAN BBLR
24 DP C.11-23 PENYERAHAN BAYI SAAT KELUAR RUMAH SAKIT
25 DP C.11-24A,B PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK RAWAT INAP
26 DP C.11-25a PENGKAJIAN MEDIS NEONATUS
27 DP C.11-25b LEMBAR GRAFIK SUHU, TENSI DAN NADI BAYI & ANAK
28 DP C.11-25c PENGKAJIAN MEDIS ANAK
29 DP C.11-25d MATURITAS FISIK ADAN NEUROMUSKULAR
30 DP C.11-25E GRAFIK BAYI BARU LAHIR
31 DP C.11-25F LEMBAR OBSERVASI PEMBERIAN CAIRAN
32 DP C.11-25g LAPORAN TRSNSFUSI TUKAR (EXCHANGE TRANSFUSION)
33 DP C.11-25H OABSERVASI NYERI NEONATUS
34 DP C.11-26 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP OBGYN
35 DP C.11-26A SKRINING GIZI AWAL KEBUTUHAN EDUKASI
36 DP C.11-26b RANGKUMAN HASIL GYNEKOLOGY
37 DP C.11-27 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN RAWAT INAP
38 DP C.11-27A PATOGRAF
39 DP C.11-27B BBA (BIAYA BAHAN DAN ALAT)
40 DP C.11-27C OBSERVASI PITOSIN DRIP
41 DP C.11-27D LEMBAR OBSERAVASI KALA I
42 DP C.11-27E PERMOHONAN PERSETUJUAN TUBEKTOMI
43 DP C.11-27F TUBEKTOMI
44 DP C.11-27G LAPORAN OPERASI
45 DP C.11-28 LAPORAN TINDAKAN PERSALINAN
46 DP C.11-29 LAPORAN PERSALINAN
47 DP C.11-30 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
48 DP C.11-31 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN NIFAS
49 DP C.11-32 LEMBAR OBSERVASI NIFAS
50 DP C.11-33A,B,C,D PENGKAJIAN AWAL NEONATUS KEPERAWATAN RAWAT INAP
51 DP C.11-36 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN PEMBERIAN
INFORMASI TINDAKAN DOKTER
52 DP C.11-37 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
53 DP C.11-38 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN INFORMASI
TINDAKAN HEMODIALISA
54 DP C.11-38A PERSETUJUAN STERILISASI PERALATAN SEKALI PAKAI HD
55 DP C.11-38B STATUS HARIAN HEMODIALISIS
56 DP C.11-38C TRAVELING HEMODIALISA
57 DP C.11-46 CEKLIST VERIFIKASI PRE OPERASI
58 DP C.11-46a MONITORING INTRAOPERATIVE LOKAL ANESTHESI
59 DP C.11-46b FORMULIR PENANDAAN OPERASI PRIA & WANITA
60 DP C.11-46c PERMINTAAN PEMAKAIAN KAMAR BEDAH DAN VERIFIKASI PX
61 DP C.11-46d POST OP
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANESTESI
62 DP C.11-46e STATUS ANESTESI
63 DP C.11-46f PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI
64 DP C.11-46g CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
65 DP C.11-46h LAPORAN OPERASI ATAU TINDAKAN
66 DP C.11-53 FORMAT TIMBANG TERIMA
67 DP C.11-54 PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)
68 DP C.11-55 SKRINING GIZI DEWASA FRESH
69 DP C.11-56 SKRINING GIZI ANAK FRESH
70 DP C.11-57 FOTOTERAPI
71 DP C.11-59 INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT
72 DP C.11-60 PENGKAJIAN PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT
73 DP C.11-61 LEMBAR LAPORAN KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
74 DP C.11-62 LEMBAR KONSULTASI DAN JAWABAN BIRU
75 DP C.11-63 SURVEY HARIAN MUTU RAWAT INAP
76 DP/1/KPRS SURVEY HARIAN IKP IGD RAWAT INAP DAN KAMAR OPERASI

77 DP/2/KPRS SURVEI HARIAN IKP LABORATORIUM, BDRS RADIOLOGI, GIZI

78 DP/3/KPRS SURVEI HARIAN IKP FARMASI

79 DP/4/KPRS SURVEI HARIAN IKP RAWAT JALAN DAN REHABILITASI MEDIK

80 DP C.11-64 PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN GANGGUAN

JIWA (EDMONSON)
81 DP C.11-65 PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN ANAK
( HUMTY DUMPTY )
82 DP C.11-66 PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(MORSE)
83 DP C.11-67 SURAT RUJUKAN
84 DP C.11-68 FORMULIR BALASAN RUJUKAN
85 DP C.11-69 FORMULIR PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN RUJUKAN
86 DP C.11-70 PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA JKN
87 DP C.11-71 MONITORING PASIEN TRANSFUSI DARAH
88 DP C.11-72 PERNYATAAN PASIEN UMUM
89 DP C.11-73 PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA KJS
90 DP C.11-74a FORM IGD 1 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
91 DP C.11-74b STATUS LOKALIS 2014
92 DP C.11-80 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
93 DP C.11-81 Form DO NOT RESUSITASI
94 DP C.11-82 PERSETUJUAN SECOND OPINION
95 DP C.11-83 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK

96 DP C.11-84 RANGKUMAN HASIL LABORATORIUM HIJAU

97 DP C.11-85 PERMINTAAN LABORATORIUM
98 DP C.11-85 A PERIKSAAN LABORATORIUM CITO PINK
99 DP C.11-86 PENUNDAAN PELAYANAN
100 DP C.11-RJ12014 PENGKAJIAN RAWAT JALAN
101 DP C.11-RJ22014 LEMBAR SOAP RAWAT JALAN
102 DP C.11-RJ32014 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN
P
 DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS
DI RSUD KABUPATEN JOMBANG
PER 1 DESEMBER 2014
NO NAMA DP C NAMA FORM
1 DP C.11-02 RINGKASAN MASUK KELUAR
2 DP C.11-03a b PERSETUJUAN UMUM
3 DP C.11-3C PERSETUJUAN KELAS PERAWATAN
4 DP C.11-04 RINGKASAN MEDIS
5 DP C.11-05 RENCANA PERAWATAN DI RUMAH & RINGKASAN KEPERAWATAN
6 DP C.11-06 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN TERINTEGRASI
7 DP C.11-07 PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
8 DP C.11-8A B C FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
9 DP C.11-09 TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT
10 DP C.11-10 RINGKASAN UNTUK ALIH RAWAT
11 DP C.11-11 PENGALIHAN PELAYANAN ATAU PASIEN PINDAH RUANG
12 DP C.11-13A CPO 1 (OBAT)
13 DP C.11-13B CPO 2 (HAM)
14 DP C.11-13C CPO 3 (ALKES)
15 DP C.11-13D CPO 4 (OBAT PULANG)
16 DP C.11-14A REKONSILIASI OBAT
17 DP C.11-16 PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP
18 DP C.11-16A B PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
19 DP C.11-17 LAPORAN PROSES PERAWATAN
20 DP C.11-18 LEMBAR OBSERVASI
21 DP C.11-19 FORMULIR OBSERVASI NYERI
22 DP C.11-20 CATATAN HARIAN BBLR
23 DP C.11-23 PENYERAHAN BAYI SAAT KELUAR RUMAH SAKIT
24 DP C.11-24A,B PENGKAJIAN AWAL ANAK
25 DP C.11-25a PENGKAJIAN MEDIS NEONATUS
26 DP C.11-25b PENGKAJIAN MEDIS ANAK
27 DP C.11-25c GRAFIK SUHU BAYI DAN ANAK
28 DP C.11-25d MATURITAS FISIK
29 DP C.11-25E GRAFIK BAYI BARU LAHIR
30 DP C.11-25F LEMBAR OBSERVASI PEMBERIAN CAIRAN
31 DP C.11-25g LAPORAN TRSNSFUSI TUKAR (EXCHANGE TRANSFUSION)
32 DP C.11-26 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP OBGYN
33 DP C.11-26A SKRINING GIZI AWAL KEBUTUHAN EDUKASI
34 DP C.11-26b RANGKUMAN HASIL GYNEKOLOGY
35 DP C.11-27 REKAM ASUHAN KEBIDANAN PENGKAJIAN OBSTETRIK
36 DP C.11-27A PATOGRAF
37 DP C.11-27B BBA
38 DP C.11-27C OBSERVASI PITOSIN DRIP
39 DP C.11-27D OBSERAVI KALA I
40 DP C.11-27E PERMOHONAN PERSETUJUAN TUBEKTOMI
41 DP C.11-27F TUBEKTOMI
42 DP C.11-27G LAPORAN OPERASI
43 DP C.11-28 LAPORAN TINDAKAN PERSALINAN
44 DP C.11-29 LAPORAN PERSALINAN
45 DP C.11-30 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
46 DP C.11-31 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN NIFAS
47 DP C.11-32 LEMBAR OBSERVASI NIFAS
48 DP C.11-33A,B,C,D PENGKAJIAN AWAL NEONATUS KEPERAWATAN RAWAT INAP
49 DP C.11-36 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN PEMBERIAN INFORMASI
TINDAKAN DOKTER
50 DP C.11-37 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
51 DP C.11-38 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN INFORMASI TINDAKAN
HEMODIALISA
52 DP C.11-38A PERSETUJUAN STERILISASI PERALATAN SEKALI PAKAI HD
53 DP C.11-38B STATUS HARIAN HEMODIALISIS
54 DP C.11-38C TRAVELING HEMODIALISA
55 DP C.11-46 CEKLIST VERIFIKASI PRE OPERASI
56 DP C.11-46a MONITORING INTRAOPERATIVE LOKAL ANESTHESI
57 DP C.11-46b FORMULIR PENANDAAN OPERASI PRIA & WANITA
58 DP C.11-46c PERMINTAAN PEMAKAIAN KAMAR BEDAH DAN VERIFIKASI PX POST OP
59 DP C.11-46f PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI
60 DP C.11-46g CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
61 DP C.11-46h LAPORAN OPERASI ATAU TINDAKAN
62 DP C.11-53 FORMAT TIMBANG TERIMA
63 DP C.11-54 PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT) FRESH
64 DP C.11-55 SKRINING DEWASA FRESH
65 DP C.11-56 SKRINING ANAK FRESH
66 DP C.11-57 FOTOTERAPI
67 DP C.11-59 INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT
68 DP C.11-60 REVISI PENGKAJIAN PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT
69 DP C.11-61 LEMBAR LAPORAN KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
70 DP C.11-62 LEMBAR KONSULTASI DAN JAWABAN
71 DP C.11-63 SURVEY HARIAN MUTU RAWAT INAP
72 DP/1/KPRS SURVEY HARIAN IKP IGD RAWAT INAP DAN KAMAR OPERASI
73 DP/2/KPRS SURVEI HARIAN IKP LABORATORIUM, BDRS RADIOLOGI, GIZI
74 DP/3/KPRS SURVEI HARIAN IKP FARMASI
75 DP/4/KPRS SURVEI HARIAN IKP RAWAT JALAN DAN REHABILITASI MEDIK
76 DP C.11-64 PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN GANGGUAN JIWA
(EDMONSON)
77 DP C.11-65 PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN ANAK ( HUMTY DUMPTY )

78 DP C.11-66 PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE)

79 DP C.11-67 SURAT RUJUKAN
80 DP C.11-68 FORMULIR BALASAN RUJUKAN revisi adi
81 DP C.11-69 FORMULIR PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN RUJUKAN
82 DP C.11-71 MONITORING PASIEN TRANSFUSI DARAH
83 DP C.11-72 PERNYATAAN PASIEN UMUM
84 DP C.11-74a FORM IGD 1 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
85 DP C.11-74b STATUS LOKALIS 2014
86 DP C.11-80 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
87 DP C.11-81 Form DO NOT RESUSITASI
88 DP C.11-82 PERSETUJUAN SECOND OPINION
89 DP C.11-83 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK
90 DP C.11-84 RANGKUMAN HASIL LABORATORIUM
91 DP C.11-85 PERMINTAAN LABORATORIUM
92 DP C.11-85 A PERIKSAAN LABORATORIUM CITO
93 DP C.11-86 PENUNDAAN PELAYANAN
94 DP C.11-RJ12014 PENGKAJIAN RAWAT JALAN
95 DP C.11-RJ22014 LEMBAR SOAP RAWAT JALAN
96 DP C.11-RJ32014 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN
KETERANGAN

KUNING

KUNING
BIRU