REKAM MEDIS
Identifikasi
Nama : Ny. E
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bakung, Banyu Asin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 31 Agustus 2010
Anamnesis
Keluhan utama:
Mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 11 jam SMRS os mengeluh perut mules-mules menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin
lama makin kuat makin sering. Riwayat keluar darah dan lendir (+), riwayat keluar air-air (+).
Os lalu pergi ke dukun kemudian dipimpin mengejan selama ± 4 jam tetapi anak tidak lahir-lahir.
Os lalu dibawa ke bidan, dipasang infus serta disuntik, kemudian dipimpin mengejan selama ± 1
jam, tetapi anak tetap tidak kunjung lahir. Os kemudian dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
Status Obstetri:
Pemeriksaan Luar (5 Mei 2006 pukul 19.30 WIB)
Abdomen cembung, tegang, tinggi fundus uteri 3 jbpx (29 cm), memanjang, puka, terbawah
kepala, penurunan 3/5, His 2x/10’/25”, TBJ: 2950 gram, DJJ 180x/menit teratur, edema vulva
(+)
Pemeriksaan dalam
Portio : oedem
Posisi : medial
Pendataran : sulit dinilai
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (-)
Penurunan : Hodge II
Terbawah : Kepala
Penunjuk : sulit dinilai
Caput : 4×4 cm
Vaginal toucher
Portio edema, medial, pendataran 100%, pembukaan 8 cm, ketuban (-) 12 jam, hijau, bau (+),
terbawah kepala, caput 4 x 4 cm, penurunan HII, penunjuk UUK belakang.
Pemeriksaan Panggul
Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum
konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >90 0, dinding samping lurus, kesan panggul
luas.
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin:
- Hb : 10,2 g% Trombosit : 200.000 /mm3
- Ht : 35 vol% Hitung jenis : 0/1/0/89/8/2
- LED : 20 mm/jam Leukosit : 20.000 /mm3
Urin rutin
Warna : kuning
Kejernihan : agak keruh
pH : 6,0
Berat jenis : 1,030
Glukosa : (-)
Protein : (+)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : (+)
Darah : (++)
Nitrit : (-)
Keton : (+)
Sedimen
Sel epitel :(+) Leukosit : 2-3/LPB
Eritrosit : 20-30/LPB Silinder : (+)
Kristal : (-)
Diagnosis:
G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan partus kasep, janin tunggal hidup presentasi
kepala + gawat janin
Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin : Dubia
Tindakan
1 Rencana Terminasi per abdominam
2 Observasi TVI, His, DJJ
3 Perbaikan KU 1 jam dengan D5% (kocor 1 liter), dilanjutkan dengan D5% : RL = 2:1 gtt
xx/menit
4 Kateter menetap
5 Lateroposisi + O2 4 liter/menit
6 Injeksi antibiotik : - Cefotaxim 3x1 gr (iv, skin test)
- Gentamisin 2x8 mg iv
7 Infus metronidazol 500 mg
8 Injeksi Dexamethason 2 ampul iv
9 Persiapan operasi (izin, alat, obat, dan darah)
LAPORAN OPERASI
Tanggal 31 Agustus 2010
Diagnosis prabedah : G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan partus
kasep, janin tunggal hidup presentasi kepala + gawat janin
Diagnosis pasca bedah : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep.
Tindakan : Seksio sesaria transperitonealis profunda
FOLLOW UP
01-09-2010 pukul 00.30
keluhan : (-)
status present :
KU : sedang, sense CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 24x/menit
Nadi : 98x/ menit
T : 36.8ºC
status obstetrik:
PL:abdomen cembung, lemas, tinggi fundus uteri 2 jbpst,kontraksi baik, perdarahan (-) luka
operasi ditutup hipafix.
Rencana:
1 Evaluasi tanda-tanda vital ibu
2 IVFD RL:NaCl= 2:1 gtt XXV/menit + piton 2 ampul
3 cek Hb Transfusi bila Hb < 10 gr/dl
4 kateter mennetap catat intake dan output
5 mobilisasi bertahap
6 diet bertahap
7 th/
- inj. cefotaxim 1 gr 2X1 i.v
- inj. tramadol 3X1 amp i.v
- infus metronidazole 3X500 mg drip
- inj. transamin 3X1 amp i.v
- inj. alinamin 3X1 amp i.v
- inj. vitamin C 2X2 amp i.v
- inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v
02-09-2010 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C
Status obsterik:
PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, pendarahan aktif (-)
03-09-2010 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C
Status obsterik:
PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, pendarahan aktif (-)
Rencana :
11 Observasi tanda vital ibu
12 Amoxicillin 3x500 mg
13 Asam mefenamat 3x500 mg
14 Ganti kateter
04-09-2010 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C
Status obsterik:
PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, pendarahan aktif (-)
Rencana :
16 Observasi tanda vital ibu
17 Amoxicillin 3x500 mg
18 Asam mefenamat 3x500 mg
19 Grahabion 2x1 tab
20 lepas kateter
21 Boleh pulang