Anda di halaman 1dari 10

BAB I

REKAM MEDIS

Identifikasi
Nama : Ny. E
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bakung, Banyu Asin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 31 Agustus 2010

Anamnesis
Keluhan utama:
Mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 11 jam SMRS os mengeluh perut mules-mules menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin
lama makin kuat makin sering. Riwayat keluar darah dan lendir (+), riwayat keluar air-air (+).
Os lalu pergi ke dukun kemudian dipimpin mengejan selama ± 4 jam tetapi anak tidak lahir-lahir.
Os lalu dibawa ke bidan, dipasang infus serta disuntik, kemudian dipimpin mengejan selama ± 1
jam, tetapi anak tetap tidak kunjung lahir. Os kemudian dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Riwayat perkawinan : 1 kali lamanya 1 tahun


Riwayat gizi : sedang
Riwayat sosek : sedang
Riwayat kehamilan sekarang :
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : Biasa
HPHT : 22-11-2009
TP : 29-8-2010
Lama hamil : 40 minggu
Gerakan anak dirasakan : 3 bulan yang lalu
Periksa hamil : Bidan lebih dari 3 kali
Riwayat persalinan :
Dikirim oleh : Bidan
His mulai sejak tanggal : 31 Agustus 2010 pukul 06.00 WIB
Darah lendir sejak tanggal : 31 Agustus 2010 pukul 05.00 WIB
Rasa mengedan sejak tanggal : -
Ketubah pecah sejak tanggal : 31 Agustus2010 pukul 08.00 WIB
Riwayat Penyakit yang pernah diderita : (-)
Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Obstetri : G1P0A0
Pemeriksaan Fisik
Status Present :
- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- BB/TB : 50 kg/150 cm
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 130 x/menit
- RR : 32 x/menit
- Suhu : 38,5°C
- Konjungtiva : pucat +/+
- Sklera : ikterik -/-
- Cor : gallop (-), murmur (-)
- Pulmo : bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-),
wheezing (-)
- Payudara : hiperpigmentasi +/+
- Hepar/lien : sulit dinilai
- Edema pretibial : -/-
- Varises : -/-
- Refleks : fisiologis +/+, patologis -/-
- Turgor kulit : menurun
- Mata cekung : (+)
- Bibir kering : (+)
- Meteorismus : (+)
- Vulva edema : (+)
- Lain-lain : dehidrasi (+)

Status Obstetri:
Pemeriksaan Luar (5 Mei 2006 pukul 19.30 WIB)
Abdomen cembung, tegang, tinggi fundus uteri 3 jbpx (29 cm), memanjang, puka, terbawah
kepala, penurunan 3/5, His 2x/10’/25”, TBJ: 2950 gram, DJJ 180x/menit teratur, edema vulva
(+)

Pemeriksaan dalam
Portio : oedem
Posisi : medial
Pendataran : sulit dinilai
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (-)
Penurunan : Hodge II
Terbawah : Kepala
Penunjuk : sulit dinilai
Caput : 4×4 cm

Vaginal toucher
Portio edema, medial, pendataran 100%, pembukaan 8 cm, ketuban (-) 12 jam, hijau, bau (+),
terbawah kepala, caput 4 x 4 cm, penurunan HII, penunjuk UUK belakang.

Pemeriksaan Panggul
Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum
konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus, kesan panggul
luas.

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin:
- Hb : 10,2 g% Trombosit : 200.000 /mm3
- Ht : 35 vol% Hitung jenis : 0/1/0/89/8/2
- LED : 20 mm/jam Leukosit : 20.000 /mm3

Urin rutin
Warna : kuning
Kejernihan : agak keruh
pH : 6,0
Berat jenis : 1,030
Glukosa : (-)
Protein : (+)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : (+)
Darah : (++)
Nitrit : (-)
Keton : (+)
Sedimen
Sel epitel :(+) Leukosit : 2-3/LPB
Eritrosit : 20-30/LPB Silinder : (+)
Kristal : (-)

Diagnosis:
G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan partus kasep, janin tunggal hidup presentasi
kepala + gawat janin

Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin : Dubia

Tindakan
1 Rencana Terminasi per abdominam
2 Observasi TVI, His, DJJ
3 Perbaikan KU 1 jam dengan D5% (kocor 1 liter), dilanjutkan dengan D5% : RL = 2:1 gtt
xx/menit
4 Kateter menetap
5 Lateroposisi + O2 4 liter/menit
6 Injeksi antibiotik : - Cefotaxim 3x1 gr (iv, skin test)
- Gentamisin 2x8 mg iv
7 Infus metronidazol 500 mg
8 Injeksi Dexamethason 2 ampul iv
9 Persiapan operasi (izin, alat, obat, dan darah)

LAPORAN OPERASI
Tanggal 31 Agustus 2010

Pukul 22.55 WIB. Operasi dimulai.


Penderita dalam posisi telentang. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi
dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana
sepanjang ± 10 cm mulai 1 jari bawah umbilikus, kemudian insisi diperdalam secara tajam dan
tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus sebesar
kehamilan aterm, diputuskan untuk melakukan SSTP sbb:
• Membuka plika vesikouterina, kemudian vesica urinaria disisihkan ke bawah dan
dilindungi dengan hak besar
• Insisi pada SBR konkaf ke atas sepanjang ± 9 cm secara tajam kemudian bagian tengah
ditembus secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum uteri dan diperlebar ke
lateral, didapatkan ketuban hijau, bau (+).
• Anak dilahirkan dengan cara meluksir kepala.
Pukul 23.00 WIB.
Lahir bayi laki-laki dengan BB 2900 gr, PB 49 cm, AS 8/9 FTAGA. Ke dalam cairan infus
dimasukkan oksitosin 20 IU. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat

Pukul 23.05 WIB.


Plasenta lahir lengkap dengan BP 500 g, PTP : 50 cm, ukuran 19 x 20 cm. Dilakukan
pembersihan kavum uteri dengan kassa, dilanjutkan dengan penjahitan pada kedua sudut luka
secara figure of eight dengan chromic catgut no. 1 dan dilanjutkan penjahitan pada uterus
sebagai berikut :
• Dilakukan penjahitan SBR selapis jelujur feston dengan benang Vycril 1.0
• Dilakukan retroperitonealisasi dengan plain catgut 2.0
• Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.
• Setelah diyakini tak ada perdarahan dilanjutkan pencucian kavum abdomen dengan NaCl
0,9 %, kemudian dimasukkan dexametason 10 mg.
Dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :
• Peritoneum dijahit jelujur feston dengan plain catgut no. 2. 0
• Lapisan otot dijahit terputus dengan plain catgut no. 2. 0
• Fascia dijahit jelujur feston dengan Vicryl no. 1
• Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no. 2. 0
• Kutis dijahit secara terputus dengan vicryl no. 2.0
Luka operasi ditutup dengan sufratulle dan opsite

Tanggal 1 September 2010


Pukul 00.15 WIB. Operasi selesai
Cairan masuk : Cairan keluar :
RL : 1500 cc Darah : 500 cc
NaCl : - cc Urine : 200 cc
Darah : - cc Total : 700 cc
Total : 1500 cc

Diagnosis prabedah : G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan partus
kasep, janin tunggal hidup presentasi kepala + gawat janin
Diagnosis pasca bedah : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep.
Tindakan : Seksio sesaria transperitonealis profunda

FOLLOW UP
01-09-2010 pukul 00.30
keluhan : (-)
status present :
KU : sedang, sense CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 24x/menit
Nadi : 98x/ menit
T : 36.8ºC

status obstetrik:
PL:abdomen cembung, lemas, tinggi fundus uteri 2 jbpst,kontraksi baik, perdarahan (-) luka
operasi ditutup hipafix.

kesan : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep

Rencana:
1 Evaluasi tanda-tanda vital ibu
2 IVFD RL:NaCl= 2:1 gtt XXV/menit + piton 2 ampul
3 cek Hb Transfusi bila Hb < 10 gr/dl
4 kateter mennetap catat intake dan output
5 mobilisasi bertahap
6 diet bertahap
7 th/
- inj. cefotaxim 1 gr 2X1 i.v
- inj. tramadol 3X1 amp i.v
- infus metronidazole 3X500 mg drip
- inj. transamin 3X1 amp i.v
- inj. alinamin 3X1 amp i.v
- inj. vitamin C 2X2 amp i.v
- inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v

02-09-2010 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C

Status obsterik:
PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, pendarahan aktif (-)

kesan : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep


Rencana :
1 mobilisasi bertahap
2 Observasi tanda vital ibu
3 IVFD RL: Nacl = 2:1 gtt xx/ menit
4 Cefotaksim 2x1 gr IV
5 Metronidazol 2x500 mg IV drip
6 Tramadol 3x1 amp IV
7 Transamin 3x1 amp IV
8 Alinamin 3x1 amp IV
9 Vit C 2x2 amp IV
10 Vit B comp 2x2 ml IM
Hasil Laboratotium : Hb = 10,9 g/dl

03-09-2010 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C

Status obsterik:
PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, pendarahan aktif (-)

kesan : P1A0 pasca SSTP a/i partus kasep

Rencana :
11 Observasi tanda vital ibu
12 Amoxicillin 3x500 mg
13 Asam mefenamat 3x500 mg
14 Ganti kateter

04-09-2010 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C
Status obsterik:
PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, pendarahan aktif (-)

kesan : P3A1 pasca SSTP atas indikasi partus kasep

Rencana :
16 Observasi tanda vital ibu
17 Amoxicillin 3x500 mg
18 Asam mefenamat 3x500 mg
19 Grahabion 2x1 tab
20 lepas kateter
21 Boleh pulang