BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.Pengkajian

1.Primary survey

a. Airway

Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair)

– Periksa cedera tulang belakang leher dan menentukan apakah jalan nafas
dilindungi dan diposisikan secara memadai setelah trauma.

– Amati untuk tingkat kesadaran, air liur dan sekresi, benda asing, luka bakar
wajah, karbon di dahak.

– Palpasi untuk setiap deformitas wajah atau leher dan memeriksa refleks
muntah

– Mendengarkan untuk suara serak atau stridor.

b. Breathing
- Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan perubahan pada pola napas,
kedalaman, frekuensi, irama, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia. Napas
berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung
terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
- Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / gangguan
depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal.
- Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan efek
anathesi yang berlebihan, obstruksi. diafragma, retraksi sterna.
Untuk menilai kecukupan alat pernapasan, amati :

- Amati tanda-tanda deviasi trakea, distensi vena jugularis (JVD), tanda Kussmaul's
(meningkat JVD dengan inspirasi),
- Palpasi untuk Krepitus tulang, udara subkutan atau lunak
- Auscultates untuk menilai masuknya udara, simetri, suara adventitial (crackles,
mengeluarkan bunyi dan menggosok), dan
- Perkusi, jika perlu, untuk hyperresonance atau kusam di setiap sisi.
 c. Sirkulasi
- Palpasi denyut nadi untuk tingkat, kontur keteraturan, dan kekuatan
- Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan
d. Disability

- Tingakt kesadaran : GCS,dan reaksi pupil

e. Eksposur
- Paparkan tubuh pasien secara luas
- Memeriksa dan meraba bagian belakang untuk kelainan, menggunakan tindakan
pencegahan tulang belakang leher untuk menggulingkan pasien jika ada
kemungkinan trauma. Juga, periksa kulit untuk ruam, lesi jelas lainnya dan tanda-
tanda trauma
- Perhatikan setiap bau tertentu tentang pasien,
- Mengukur suhu rektal

2. Sekundery Survey

a . Aktivitas
- Gejala : kelemahan, kelelahan
- Tanda : takikardia, dispnea pada istirahat atau aktivitas, perubahan
warna kulit kelembaban, kelemahan umum
b . Sirkulasi
- Gejala : riwayat AMI sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK,
masalah TD, diabetes mellitus
- Tanda : tekanan darah turun <90 mmhg atau dibawah, perubahan
postural dicatat dari tidur sampai duduk berdiri, nadi cepat tidak kuat atau lemah,
tidak teratur, BJ ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukan gagal jantung atau
penurun an kontraktilitas ventrikel, Gejala hipoperfusi jaringan kulit ; dioforesis (
Kulit Lembab ), pucat, akral dingin, sianosis, vena – vena pada punggung tangan
dan kaki kolaps
 c. Eliminasi
- Gejala : Produksi urine < 30 ml/ jam
- Tanda : oliguri
d. Nyeri atau ketidaknyamanan
- Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak dan sangat hebat, tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin, lokasi tipikal pada dada anterio
substernal, prekordial, dapat menyebar ketangan, rahang, wajah, Tidak tentu
lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang,abdomen,punggung, leher, dengan
kualitas chorusing, menyempit, berat,tertekan , dengan skala biasanya 10 pada
skala 1- 10, mungkin dirasakan pengalaman nyeri paling buruk yang pernah
dialami.
- Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh, meregang
mengeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata, perubahan frekuensi atau
irama jantung, TD,pernafasan, warna kulit/ kelembaban ,bahkan penurunan
kesadaran.
e. Pernafasan
- Gejala : dyspnea dengan atau tanpa kerja, dispnea nocturnal, batuk
dengan atau tanpa produksi sputum,penggunaan bantuan pernafasan oksigen atau
medikasi,riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis
- Tanda : takipnea, nafas dangkal, pernafasan laboret ; penggunaan otot
aksesori pernafasan, nasal flaring, batuk ; kering/ nyaring/nonprodoktik/ batuk
terus – menerus,dengan / tanpa pembentukan sputum: mungkin bersemu darah,
merah muda/ berbuih ( edema pulmonal ). Bunyi nafas; mungkin tidak
terdengar dengan crakles dari basilar dan mengi peningkatan frekuensi nafas,
nafas sesak atau kuat, warna kulit; pucat atau sianosis, akral dingin.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / PRIORITAS MASALAH

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pertukaran gas ditandai dengan
sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan, batuk-batuk.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah

sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun,
sianosis, edema (vena).
 c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme reflek
otot sekunder akibat gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea,
gelisah, meringis.

d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supley oksigen dan

kebutuhan (penurunan / terbatasnya curah jantung) ditandai dengan kelelahan,
kelemahan, pucat.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas ditandai dengan sesak
nafas, gangguan frekwensi pernafasan, batuk-batuk

- Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3x 24 jam diharapkan pola nafas efektif

- Kriteria hasil :

1. Klien tidak sesak nafas

2. Frekwensi pernafasan normal

3. Tidak ada batuk-batuk

- Intervensi :

1) Evaluasi frekwensi pernafasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan, contoh

adannya dispnea, penggunaan obat bantu nafas, pelebaran nasal

R/ Respon pasien berfariasi. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri,
takut, demam, penurunan volume sikulasi (kehilangan darah atau cairan),
akumulasi secret, hipoksia atau distensi gaster. Penekanan pernapasan (penurunan
kecepatan) dapat terjadi dari pengunaan analgesik berlebihan. Pengenalan disini
dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplikasi

2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun atau tidak adannya bunyi nafas
dan adannya bunyi nafas tambahan, contoh krekels atau ronki

R/ Auskultasi bunyi napas ditujukan untuk mengetahui adanya bunyi napas tambahan
 3) Kolaborasi dengan beriakan tambahan oksigen dengan kanula atau masker sesuai
indikasi

R/ Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru-paru untuk kebutuhan sirkulasi,

khususnya adanya penurunan/ gangguan ventilasi

b. Ketidakefektifan ferfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah

sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri, cardiac out put menurun,
sianosis, edema (vena)

- Tujuan : Setelah diberikan askep 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan perifer efektif

- Kriteria hasil :

1. Klien tidak nyeri

2. Cardiac out put normal

3. Tidak terdapat sianosi

4. Tidak ada edema (vena)

- Intervensi :

1) Lihat pucat, sianosis, belang, kulit dingin, atau lembab. Catat kekuatan nadi perifer.

R/ Vasokontriksi sistemik diakibatkan karena penurunan curah jantung mungkin

dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.

2) Dorong latihan kaki aktif atau pasif, hindari latihan isometrik

R/ Menurunkan statis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko
tromboflebis.

3) Kalaborasi

· Pantau data laboratorium,contoh : GBA, BUN, creatinin, dan elektrolit

R/ Indikator perfusi atau fungsi organ

· 4) Beri obat sesuai indikasi: heparin atau natrium warfarin (coumadin)

 R/ Dosis rendah heparin mungkin diberika secara profilaksis pada pasien resiko tinggi
dapat untuk menurunkan resiko trombofleblitis atau pembentukan trombusmural.
Coumadin obat pilihan untuk terapi anti koangulan jangka panjang/pasca pulang

c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme refleks
otot sekunder akibat gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea,
gelisah, meringis

-Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3x24 jam, diharapkan pasien merasa nyaman

-kriteria hasil :

1. Tidak ada nyeri

2. Tidak ada dispnea

3. Klien tidak gelisah

4. Klien tidak meringis

-Intervensi :

1) Pantau atau catat karekteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk non verbal dan
repon hemodinamik ( contoh: meringis, menangis, gelisah, berkeringat,
mengcengkram dada, napas cepat, TD/frekwensi jantung berubah)

R/ Mengetahui tingkat nyeri agar dapat mengetahui perencanaan selanjutnya

2) Bantu melakukan teknik relaksasi, misalnya napas dalam perlahan, perilaku

diskraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi

R/ Membantu dalam menurunan persepsi atau respon nyeri. Memberikan kontrol

situasi, meningkatkan perilaku positif.

3) Kolaborasi

· Berikan obat sesuai indikasi, contoh: analgesik, misalnya morfin, meperidin

(demerol)

R/ meskipun morfin IV adalah pilihan, suntikan narkotik lain dapat dipakai fase akut
atau nyeri dada beulang yang tidak hilang dengan nitrogliserin untuk menurunkan
 nyeri hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja miokard. Hindari suntikan
IM dapat menganggu indikator diagnostik dan tidak diabsorsi baik oleh jaringan
kurang perfusi

d.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplay oksigen dengan

kebutuhan (penurunan atau terbatasnya curah jantung) ditandai dengan kelelahan,
kelemahan, pucat)

-Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3x24 jam, diharapkan pasien dapat melakukan
aktifitas dengan mandiri

- kriteria hasil :

1. Klien tidak mudah lelah

2. Klien tidak lemas

3. Klien tidak pucat

-Intervensi :

1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien
menggunakan vasolidator, diuretik, penyekat beta

R/ Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi),
perpindahan cairan, (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung

2) Catat respon kardio pulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat

R/ Penurunan atau ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume

sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekwensi
jantung dan kebutuhan oksigen, juga meningkatkan kelelahan dan kelemahan

3) Kaji presipitator atau penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri, obat

R/ Kelemahan adalah efek samping dari beberapah obat (beta bloker, Trakuiliser dan
sedatif). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan
menyebabkan kelemahan

4) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

 R/ Dapat menunjukkan meningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan
aktivitas

5) Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi, selingi periode
aktivitas dengan periode istirahat

R/ Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard

atau kebutuhan oksigen berlebihan

6) Kalaborasi

· Impelementasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas

R/ Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung atau komsumsi

oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila
disfusi jantung tidak dapat membaik kembali
 TAMBAHAN

Obat alternatif:
Menurut Dean AJ, Beaver KM (2007):
1. Emergent therapy
Terapi ini bertujuan untuk menstabilkan hemodinamik pasien dengan oksigen, pengaturan
jalan nafas (airway control), dan akses intravena. Diperlukan usaha untuk memaksimalkan
fungsi ventrikel kiri.

2. Volume expansion
Jika tidak ada tanda volume overload atau edema paru, volume expansion dengan 100mL
bolus dari normal saline setiap 3 menit sebaiknya dicoba; hingga, baik perfusi yang cukup
maupun terjadi kongesti paru. Pasien dengan infark ventrikel kanan memerlukan peningkatan
tekanan untuk mempertahankan atau menjaga kardiak output.

3. Inotropic support
a. Pasien dengan hipotensi ringan (tekanan darah sistolik 80-90 mmHg) dan kongesti
pulmoner, untuk hasil terbaik dirawat dengan dobutamine (2,5 mikrogram/kg berat
badan/menit, pada interval 10 menit). Dobutamine menyediakan dukungan inotropik saat
permintaan oksigen miokardium meningkat secara minimal.

b. Pasien dengan hipotensi berat (tekanan darah sistolik kurang dari 75-80 mmHg) sebaiknya
dirawat dengan dopamine.

Pada dosis lebih besar dari 5,0 mikrogram/kg berat badan/menit, stimulasi alfa-adrenergik
secara bertahap meningkat, menyebabkan vasokonstriksi perifer.

Pada dosis lebih besar dari 20 mikrogram/kg berat

badan/menit, dopamine meningkatkanventricular irritability tanpa keuntungan tambahan.

c. Kombinasi dopamine dan dobutamine merupakan strategi terapeutik yang efektif untuk
syok kardiogenik, meminimalkan berbagai efek samping dopamine dosis tinggi yang tidak
diinginkan dan menyediakan bantuan/dukungan inotropik.
d. Jika dukungan tambahan untuk tekanan darah diperlukan, maka dapat
dicobanorepinephrine, yang berefek alfa-adrenergik yang lebih kuat. Dosis awal : 0,5-1
mikrogram/menit.

4. Terapi reperfusi
Reperfusi miokardium iskemik merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan infark
miokard akut dan syok kardiogenik.

Kesimpulan

Berhasil tidaknya penanggulangan syok tergantung dari kemampuan mengenal gejala-gejala

syok, mengetahui, dan mengantisipasi penyebab syok serta efektivitas dan efisiensi kerja kita
pada saat-saat/menit-menit pertama penderita mengalami syok.