BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Biodata pasien
a. Nama : Tn. H
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Diagnosa medis : Anemia
Tanggal masuk Rumah Sakit : 12 Februari 2014, Rabu
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2014, Kamis
Alamat : Kp. Cipanengah RT 01 / RW
06,Kecamatan Gunung Tandala Kawalu

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Kp. Cipanengah RT 01 / RW 06, Kecamatan
Gunung Tandala Kawalu.
 2. Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit kepala (pusing).

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 13 Februari 2014, Kamis, pukul 08.30 WIB, pasien mengeluh mual, muntah
– muntah, lemah, lemas, pusing pada pagi hari, pusing dirasakan setelah beraktivitas,
pusing yang dirasakan pada bagian depan atas. Skala nyeri : 3 (nyeri sedang).

4. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami penyakit yang dialami sekarang
sebelum masuk ke Rumah Sakit.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes militus,
penyakit jantung, struk, hipertensi

a. Pemeriksaan Head to Toe

1. Keadaan umum : Pasien tampak bersih

2. Tingkat kesadaran : Kompos mentis
3. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 120 / 60 mmHg
b. Nadi : 85 x / menit
c. Pernafasan : 28 x / menit
d. Suhu : 36,2 0 C
BB sebelum sakit : 67 kg

BB setelah sakit : 62 kg

1. Kepala sampai dengan leher

 Rambut : Bersih, berwarna hitam, bentuk simetris, distribusi rambut
merata,tidak ada lesi, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan.
  Mata :
- Alis simetris, berwarna hitam, berdistribusi merata, tidak ada lesi, tidak ada
hematom, tidak ada nyeri tekan.
- Kelopak mata : simetris, tidak ada oedema, tidak ada lesi, bulu mata
melengkung keluar.
- Bola mata : konjungtiva anemis, bentuk pupil ishokor, skelra tidak ikterik,
pupil mengecil saat diberi cahaya.
 Hidung
- Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada hematom, tidak ada pendarahan,
tidak ada secret.
 Mulut
- Mukosa bibir kering,bibir pucat, lidah kotor, tidak ada nyeri tekan pada
lidah.
 Telinga
- Bentuk simetris, ukuran sejajar dengan sudut mata, tidak ada lesi, tidak ada
hematom, pendengaran baik.
 Leher
- Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada lesi, tidak ada hematom
2. Thorax : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, RR : 25x / menit, tidak ada hematom,
tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung dullnes, bunyi paru-paru vesikuller.
3. Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada luka dan hematom, bising usus 40x / menit,
tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan pada bagian perut.
4. Ekstremitas
 Ekstremitas Atas jari tangan lengkap, panjang tangan sejajar, kuku (CRT) tidak
ada gangguan, turgor baik, tidak ada hematom, tidak ada lesi, tidak ada
oedema, terpasang infus ditangan kiri.
 Ekstremitas Bawah jari kaki lengkap, panjang kaki sejajar, kuku (CRT) tidak
ada gangguan, turgor baik, tidak ada hematom, tidak ada lesi, tidak ada
oedema.
ANALISA DATA

DS:

· klien mengeluhkan lemah

· klien mengeluhkan sakit

kepala

DO:
· kulit terlihat pucat
DS: Anemia  transport O2 menurun Ketidakseimbangan nutrisi
 kebutuhan O2 tidak terpenuhi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
- klien mengatakan mual  hipoksia sel dan jaringan  berat badan menurun
merangsang sistem syaraf
DO: simpatis  aliran darah GIT
- klien terlihat lemas dan menurun  peristaltic usus
pucat menurun  regurgitasi 
peningkatan isi lambung 
- klien muntah mual/muntah  anoreksia 
Intake menurun  berat badan
Penurunan BB 5 kg menurun  ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh

Ds : Klien mengatakan lemah

Do : Klien tampak lemas dan
pucat