TATALAKSANA KERATITIS FILAMENTOSA TERKAIT MATA KERING

DEFISIENSI AQUEOUS

JULIE ALBIETZ, BAppSc(Optom)(Hons), PhD, PAUL SANFILIPPO, BAppSc(Optom), ROBYN

TROUTBECK, BAppSc(Optom)(Hons), MBBS, and LEE M. LENTON, MBBS, FRANZCO, FRACS
Centre for Eye Research, Queensland University of Technology, Kelvin Grove and Private Ophthalmology
Practice, Spring Hill, Australia (JA), Private Ophthalmology Practice, Chermside, Australia (PS), Mater
Misericordiae Hospital,South Brisbane, Australia (RT), Private Ophthalmology Practice, Spring Hill, Australia
(LML)

ABSTRAK : Tujuan. Untuk meninjau kejadian, patofisiologi yang mendasari, dan temuan
klinis keratitis filamen dan untuk mengidentifikasi praktik terbaik sebagai bukti dasar untuk
tindakan keratitis filamen. Metode. Sebuah tinjauan komprehensif atas literatur yang telah
diterbitkan. Rekomendasi untuk strategi pengelolaan praktik terbaik didasarkan pada bukti
yang tersedia. Tiga kasus disajikan untuk menggambarkan temuan klinis dan manajemen
pasien dengan keratitis filamen kronis . Hasil. Meskipun tidak adanya bukti dasar penelitian
yang dirancang dengan baik, bukti saat ini menunjukkan sebagai berikut: (1) mata kering
yang kekurangan cairan aquous (kerato konjungtivitis sicca) adalah kondisi mata yang paling
utama yang terkait dengan keratitis filamen. (2) tindakan terbaik keratitis filamen melibatkan
perawatan mata kering dan perawatan khusus untuk filamen kornea. Perawatan yang
diusulkan meliputi pelumas yang tidak diawetkan, steroid topikal dan agen anti-inflamasi
nonsteroid, dan tusukan sumbatan untuk mata kering aqueous defisiensi serta penghapusan
filamen secara mekanis, larutan garam hipertonik, agen mukolitik, dan lensa kontak perban
untuk filamen3) Keratitis filamen dapat dicetuskan atau diperparah oleh pemakaian lensa
kontak dan prosedur bedah okuler seperti operasi katarak dan bedah cangkok kornea. Pra-
dan pasca operasi manajemen permukaan matastrategiharusdilakukanpengukuranpelatihan
bedahuntuk pasien, atau yangmengukuruntukfungsi keratitis filamen. Keratitis filamen juga
dapat diinduksi dan / atau diperparah oleh penggunaan kronis obat okular dan / atau sistemik,
dan obat alternatif atau tindakan tambahan untuk mengelola film air mata dan permukaan
okular mungkin diperlukan dalam kasus ini. Kesimpulan. Keratitis filamen dapat menjadi
kondisi kronis, berulang, dan kondisi yang parah. Dengan pendekatan sistemik untuk
diagnosis dan manajemen, kondisi ini dapat dikendalikan secara efektif dan kejadian
keparahan kekambuhan dapat diminimalkan.
Kata kunci: keratitis filamen, filamen kornea, mata kering, keratoconjunctivitis sicca,
perawatan mata kering

Keratitis filamen (FK) adalah ditandai dengan adanya degenerasi sel epitel dan
1–3
lendir yang melekat pada kornea. Filamen kornea secara fungsional untuk mengurangi
komplikasi yang mengancam dari berbagai kondisi sistemik dan okular. Gangguan
permukaan mata yang paling sering dikutip yang menyebabkan FK adalah kondisi mata
kering yang kekurangan cairan aquous, juga dikenal sebagai keratoconjunctivitis sicca. Baik
autoimun (sindrom Sjögren) dan bentuk bentuk-bentuk non autoimun dari mata kering yang
kekurangan cairan dapat terlihatseperti filamen kornea4–10

Kondisi lain yang terkait dengan FK termasuk paparan keratitis yang berhubungan
1, 11
dengan cedera batang otak, keratokonjungtivitis limbik superior, 6 edema kornea, 7
dan
oklusi yang berkepanjangan.12, 13
Prosedur bedah okular seperti operasi katarak, 4, 5, 7

7 , 14, 15 16
menembus keratoplasty, dan keratektomi photorefractive telah dikaitkan dengan
gangguan tersebut. Kami telah mencatat filamen kornea pada pasien dengan defek epitel yang
persisten setelah keratomiluesis dibantu dengan laser. Bloomfield dan lain-lain
menggambarkan kasus keratitis filamen berat yang dikaitkan dengan alergi terhadap lensa
kontak dan / atau solusi lensa kontak. FK dapat menjadi kondisi kronis, berulang, dan
1, 7,
melemahkan dan sering tidak merespon dengan baik terhadap terapi lubrikan tradisional.
17-19
Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau insiden, patofisiologi yang mendasari, dan
gambaran klinis FK dan mengidentifikasi strategi praktik terbaik berbasis buktiuntuk
mengelola FK. Tiga studi kasus disajikan untuk menggambarkan temuan klinis dan
manajemen FK pada mata kering yang kekurangan cairan.

METODE
Ulasan ini didasarkan pada metodologi untuk melakukan tinjauan sistematis dari
percobaan acak, terkontrol.20 Jumlah percobaan acak, terkontrol pada manajemen FK
terbatas. Mencari MEDLINE untuk uji coba terkontrol secara acak pada kondisi hanya
menghasilkan satu penelitian. Pencarian Cochrane Database of Systematic Reviews
(www.Cohrane.org) untuk setiap ulasan tentang FK tidak menghasilkan ulasan. Dengan
demikian, ulasan ini relatif terbatas pada kekuatan bukti yang dapat ditariknya. Karena
kurangnya uji coba terkontrol secara acak, penelitian individual tidak diberi kode numerik
untuk kualitas bukti dan meta analisis formal tidak dilakukan .

Untuk mengidentifikasi semua publikasi yang mungkin relevan dengan tinjauan ini
(termasuk yang tidak menggunakan desain acak dan terkontrol) strategi pencarian sistematis
yang digunakan.Pencarian MEDLINE awal dilakukan menggunakan perangkat lunak dan
istilah pencarian PubMed: keratitis filamen, filamen kornea, plak mukosa kornea,
keratoconjunctivitis sicca, mata kering, sindrom Sjögren, dan perawatan mata kering. Tidak
ada batasan pada pencarian.Penelitian lebih lanjut diidentifikasi daridaftar referensi artikel
yang bersumber dari MEDLINE. Penelitian yang diidentifikasi dari pencarian pustaka hanya
dikecualikan jika tidak mungkin memperolehnya (10% referensi yang teridentifikasi) karena
artikel tersebut sangat kuno (dan tidak terkandung dalam kepemilikan perpustakaan) atau
diterbitkan dalam sirkulasi terbatas atau jurnal asing (tanpa ada balasan untuk permintaan
tertulis langsung kepada penulis yang sesuai)

Tiga studi kasus pasien dengan FK kronis yang berhubungan dengan mata kering
yang kekurangan air disajikan untuk menggambarkan faktor okular dan medis yang
berkontribusi, gambaran diagnostik, dan manajemen pasien dengan FK. Dalam semua kasus,
pasien dirujuk ke praktek oftalmologi swasta dari penulis JA dan LL setelah berlarut-larut
terapi pelumas konvensional filamen kornea dan iritasi okular kronis gagal.

Tes klinis yang digunakan untuk mendiagnosis dan memantau fungsi kelenjar
lakrimal dan kesehatan permukaan okular pada pasien ini nilai diagnostiknya ditampilkan
21
pada Tabel 1. Tes-tes ini termasuk tes SchirmerI tanpa anestesi, fluoresens dalam waktu
23 24, 25
istirahat, pewarnaan permukaan mata dengan rose bengal dan fluorescein, sensasi
33
kornea yang diukur dengan Cochet Bonnet aethesiometer, dan sitologi konjungtiva dari
peralimbal bulbar konjungtiva superior dan temporal. situs untuk menentukan perubahan
metaplastik skuamosa, kepadatan sel goblet konjungtiva, dan tanda inflamasi pada sel epitel
konjungtiva superfisial
TABEL 1
Uji klinis untuk diagnosis mata kering defisiensi air: deskripsi nilai tes dan diagnostik

UJI KLINIS DESKRIPSI NILAI DIAGNOSTIK

SCHIRMER Tes Schirmer tanpa anestesi adalah tes sekresi apabilamembasahi lebih dari
refleks air mata dalam menanggapi 5 menit dengan nilai< 6 mm
rangsangan konjungtiva. Ini adalah ukuran di diagnostik defisiensi air
standar fungsi kelenjar lakrimal.21, 22 mata, dan nilai ≥ 10 mm
dianggap normal.

FBUT Ukuran stabilitas film air mata. Ini adalah tes Nilai 10 d dianggap
(Fluorescein provokatif karena berangsur-angsur abnormal.23
break up fluorescein disingkat BUT. FBUT paling baik
time) dengan filter kuning, beberapa menit setelah
berangsur-angsur fluoresens saat pasien
menahan untuk tidak berkedip. FBUT
berkurang dalam semua bentuk mata kering.22,
23

Pewarnaan Rose Bengal dan lissamine noda hijau mati Kerusakan permukaan mata
permukaan dan sel devitalized, lendir lendir, dan daerah di interpalpebral gejala iritasi
okular mana lapisan lendir dari film air mata permukaan okular dan
terputus.24 Fluoresen tidak terhalangi oleh ketidakstabilan lapisan air
konstituen air mata dan berdifusi dengan cepat mata dianggap sebagai
ke dalam stroma di mana sel-ke-sel diagnostik mata
sambungan terganggu .25 Fluoresen bertindak kering.22,31ada beberapa
sebagai noda vital yang melekat pada sel yang sistem untuk menilai tingkat
dihancurkan. 25 keparahan 2

Sensasi Pengurangan sensasi kornea adalah fitur mata Sensasi kornea normal
kornea kering kronis dan dapat dimulai atau adalah 6,0 mm diukur oleh
diperparah oleh berbagai faktor termasuk aetesiometer Cochet
memakai lensa kontak dan operasi okular. Bonnet.33 Nilai 5 mm secara
Mengurangi sensasi kornea berdampak buruk klinis signifikan
 terhadap fungsi kedipan, kesehatan permukaan
okular, sekresi air mata, dan pembersihan air
mata.22, 26–28

Kesan Kesan Sitologi konjungtiva memungkinkan Kepadatan sel goblet 500 sel
sitologi evaluasi sel epitel dan sel goblet pada / mm2, rasio
permukaan okular. Peningkatan rasio nukleositioplasma 1: 1, dan
nukleositoklasma, penanda untuk peradangan infiltrat sel inflamasi pada
permukaan okular, dan penurunan densitas sel sampel sitologi konjungtiva,
goblet adalah fitur penyakit permukaan okular dianggap patologis.22, 29, 30

kronis.22, 28–32 Ekspresi yang menyimpang

dari antigen permukaan HLA
DR (kelas II major
histocompatability complex
antigen) dan CD23 (anti-
manusia antigen B-sel)
terjadi di kedua mata kering
non-autoimun dan autoimun,
alergi kronis, pemakaian
lensa kontak jangka panjang,
dan toksisitas obat. 29, 32

Pasien diberikan penjelasan yang rinci tentang alasan dari dideskripsikannya

manajemen mata mereka dalam jurnal ilmiah dan telah mendapatkan informed consent.
Persetujuan tertulis untuk keterlibatan dalam proyek ini, yang merupakan bagian dari studi
yang lebih besar tentang perawatan dan manajemen mata kering, diperoleh dari Komite Etik
Biomedis Universitas Queensland.

CASE SERIES

Kasus 1

Relevant History. Seorang wanita kulit putih berusia 54 tahun memiliki riwayat iritasi
mata yang hilang timbul (sensasi benda asing, nyeri, fotofobia, dan kemerahan) dan
penglihatan kabur selama 3 tahun. Gejala selalu lebih terasa di mata kanan dan kebanyakan
muncul secara subakut, tetapi dia baru saja mengalami beberapa episode mata merah akut.
Pasien tersebut telah menggunakan berbagai air mata buatan, gel, dan salep lubricant untuk
mengendalikan gejala-gejala ini, tetapi tidak ada satupun yang begitu efektif. Dia telah
didiagnosis dengan glaukoma sudut terbuka kronis dan menggunakan Xalatan (latanoprost
0,005%, merk Pharmacia & Upjohn) pada waktu tidur di kedua mata. Pasien sedang dalam
masa perimenopause, dengan kondisi kesehatan umum yang baik, dan tidak memakai obat
sistemik.

Clinical Findings. Ketajaman visual OD 6/6 dan OS 6/6 Tes Schirmer adalah OD 1
mm dan OS 3 mm / 5 menit. Sensibilitas kornea R 5,0 mm dan L 5,5 mm. Pemeriksaan slit
lamp menunjukkan filamen kornea (Gambar 1), pewarnaan kornea interpalpebral (Gambar 2),
debris mukosa di cul-de-sac inferior, dan injeksi konjungtiva difus. Semua tanda-tanda
permukaan okular lebih buruk di mata kanan. Kesan sitologi di daerah konjungtiva superior
(terproteksi) menunjukkan sitologi epitel normal dan kepadatan sel goblet (rata-rata; OD 562
sel / mm2 dan OS 621 sel / mm2) (Gambar 3). Daerah konjungtiva temporal (yang
dipaparkan) memiliki metaplasia skuamosa konjungtiva ringan dan mengurangi kepadatan sel
goblet (rata-rata, OD213 sel / mm2 dan OS 207 sel / mm2) (Gambar 4). Pada konjungtiva
dinyatakan terdapat ekspresi menyimpang dari >50% sel baik HLA DR dan CD23.

GAMBAR 1.

Filamentary Keratitis pada mata kanan pada kasus 1.

 GAMBAR 2.

Fluorescein stain mata kanan dalam kasus 1. Filamen kornea, pewarnaan

interpalpebral, dan debris mukus yang jelas.

GAMBAR 3.

Epitel konjungtiva normal (sel berwana ungu) dan densitas sel goblet (sel yang
berwarna merah muda) pada konjungtiva superior mata kanan pada kasus 1.
 GAMBAR 4.

Mild conjungtival squamous metaplasia dan penurunan densitas sel goblet pada
konjungtiva temporal mata kanan dalam kasus 1.

Management. Filamen yang lebih besar diangkat menggunakan forceps. Pasien

diresepkan beberapa agen preservatif bebas: Bion Tears setiap 2 jam (0,3% hidroksipropil
metilselulosa dan 0,1% Dextran dalam buffer bikarbonat; Alcon, Fort Worth, TX), gel
karbomer pada waktu tidur (Polygel, Alcon [tidak tersedia di AS]) , dan steroid tiga kali
sehari (0,5% prednisolon natrium asetat; Smith & Kline, Middlesex, UK). Silicone punctal
plugs dimasukkan ke puncta inferior (Flexplug 0.8 mm: Eagle Vision, Memphis, TN).
Kesehatan permukaan mata meningkat secara bertahap, dengan resolusi lengkap dari filamen
setelah 3 minggu. Steroid dihentikan setelah penurunan bertahap 1 tetes tiap minggu.

Eksaserbasi ringan dari gejala dan tanda (termasuk beberapa filamen yang rusak
tersebar pada OD) 6 bulan kemudian dikaitkan dengan hilangnya plugs spontan dan dikelola
dengan nonsteroid preservatif, nonsteroidal topikal (natrium diklofenak 0,3%; Novartis,
Basel, Swiss). ) Tiga kali sehari, tapering 1 tetes per minggu dan pemasukan kembali plugs.
Natrium diklofenak sangat efektif dalam mengurangi debris musin. Terapi perawatan
meliputi saline bathing mane, Bion Tears empat kali sehari dan Carbomer gel pada waktu
tidur, punctal inferior plugs, dan penggunaan pulsasi topikal agen nonsteroid anti-inflamasi
selama eksaserbasi akut dari tanda dan gejala mata kering.

Kasus 2

Relevant History. Seorang pria Asia berusia 41 tahun didapatkan dengan gejala akut
penglihatan berkurang, nyeri, dan fotofobia. Dia terkena leukemia myelogenous kronis 5
tahun sebelumnya dan menjalani transplantasi sumsum tulang. Selanjutnya, pasien tersebut
juga terkena graft vs. host disease (GVHD) kronis. Gejala mata kering telah didapatkan
selama 2 tahun, secara konsisten lebih terkena pada mata kiri, dan menjadi semakin buruk.
(Catatan: Manifestasi okular pada GVHD terjadi pada sekitar 60% kasus dan dapat
melibatkan mata kering yang berat yang mengarah pada defek epitel yang menetap dan ulkus
stroma, lagertalmum cicatricial, konjungtivitis steril, dan uveitis). Obat oral termasuk
imunosupresan steroid dan nonsteroid untuk GVHD, beta-blocker untuk hipertensi, antibiotik
berbasis sulfur, dan inhibitor pompa proton untuk gastroesophageal reflux. Obat topikal
adalah air mata buatan Refresh Plus (sodium karboksimetilselulosa 0,5% dalam buffer laktat;
Allergan, Irvine, CA) setiap jam, steroid multidose (prednisolon natrium fosfat 0,5%; Sigma,
Melbourne, Australia) dua kali sehari, dan topikal spektrum luas antibiotik tiga kali sehari.

Clinical Findings. Ketajaman visual adalah OD 6/7.5 dan OS 6/12 (tidak ada
perbaikan dengan pinhole pada kedua mata). Tes Schirmer adalah OD 3 mm / 5 menit dan
OS 2 mm / 5 menit. Waktu jeda air mata adalah OU seketika. Sensasi kornea adalah OU
normal. Pemeriksaan slit lamp menunjukkan adanya pewarnaan kornea interpalpebral OS
(Gambar 5), pewarnaan mild inferior kornea OD, dan injeksi konjungtiva sedang (Gambar 6).
Tampilan sitologi pada konjungtiva bulbar superior menunjukkan metaplasia skuamosa
konjungtiva ringan dan penurunan densitas sel goblet (rata-rata, OD 213 sel / mm2 dan OS
146 sel / mm2), dan di daerah temporal, ada sel skuamosa konjungtiva dan reduksi densitas
goblet (rata-rata , OD 103 sel / mm2 dan OS 47 sel / mm2). Imunohistokimia menunjukkan
ekspresi yang menyimpang dari HLA DR (71% sel) dan CD23 (63% sel). Fungsi menutup
dan tingkat kedipan normal. TIO aplanasi adalah OD 15 mm Hg dan OS 15 mm Hg, dan
katarak subkapsular posterior tahap awal terdapat di kedua mata, konsisten dengan
penggunaan jangka panjang steroid oral.
 GAMBAR 5.

Interpalpebral conjunctival staining yang signifikan dari mata kiri dalam kasus 2.

GAMBAR 6.

Peradangan konjungtiva mata kiri dalam kasus 2.

Management. Antibiotik dan steroid topikal dihentikan. Pasien diberi resep saline
hipertonik 5% empat kali sehari (dibuat oleh apotek rumah sakit), sodium hyaluronate unit
dose (Vismed 0,18%; Chemedica, Jenewa, Swiss [tidak tersedia di AS]), carbomer gel dosis-
satuan pada waktu tidur, dan agen anti inflamasi nonsteroidal tanpa pengawet tiga kali per
hari dengan tapering 1 tetes per minggu. Silicone punctal plugs dimasukkan ke puncta
inferior dan superior. Masalah filamen terselesaikan dan penurunan yang signifikan terjadi
pada tanda dan gejala mata kering. Perawatan mencakup hypertonic saline bid, terapi
lubricant bebas pengawet yang teramati seperti di atas, inferior punctal plugs dan agen anti-
inflamasi nonsteroid terpulsasi selama eksaserbasi akut.

Kasus 3

Relevant History. Seorang wanita kulit putih berusia 47 tahun tersaji untuk evaluasi
pra operasi, untuk pembedahan refraktif. Pasien tersebut mengeluhkan penglihatan kabur dan
sensasi benda asing yang ringan. Pasien telah mengenakan lensa kontak lunak konvensional
setiap hari selama 23 tahun. Lalu didapatkan intoleransi progresif dari lensa kontak selama 6
bulan sebelumnya, tetapi pasien tetap bertahan dengan memakai lensa kontak karena alasan
pekerjaan (instruktur renang bayi). Dia telah mengobati dirinya sendiri dengan berbagai
dekongestan, antihistamin dekongestan, antibiotik, dan lubricant dalam upaya untuk
mengelola intoleransi lensa kontak. Tidak ada riwayat kelainan mata sebelumnya (selain dari
myopia OD -2.50 DS [6/6] dan OS- 2.75DS [6 / 7.5]), tidak ada riwayat kelainan mata
keluarga, dan tidak ada riwayat medistercatat sebelumnya. AS tidak mengonsumsi obat-
obatan sistemik.

Clinical Findings. Pemeriksaan mengungkapkan pengurangan sekresi air mata(Tes Schirmer,

OD 5 mm / 5 menit dan OS4 mm / 5 menit), pengurangan sensasi kornea (Cochet Bonnet,
OD 2 mm dan OS 1.5mm), capping sedang dan penyumbatan kelenjar meibom,
partikulateksreta kelenjar meibom (lebih banyak di mata kiri), injeksi konjungtiva inferior
sedang OU, stainingpermukaan okular inferior, dan filamen kornea inferior (OS > OD) (Gbr.
7). Gambaransitologi menunjukkan infiltrasi konjungtiva dengan sel inflamasi (neutrofil),
area metaplasia skuamosa ringan OU,fragmen sel goblet tersebar, pengurangan kepadatan sel
goblet ( bagian superior, OD395 sel / mm2 dan OS 378 sel / mm2; bagian temporal,OD 255
sel / mm2 dan OS 143 sel / mm2) (Gambar 8), danekspresi menyimpang HLA DR (54%) dan
CD23 (49%).

Management. Penggunaan lensa kontak dan semua obat topikaldihentikan. Perawatan Bion
tearyang terlibat empat kali sehari, membersihkan kelopak mata dua kali sehari, saline
hipertonik tiga kali sehari,dan preserved prednisolon 0,5% dua kali sehari. Gejala dantanda-
tanda perbaikan secara signifikan selama bulan pertama, dengan resolusi lengkap pada
filamen setelah 2 bulan; tappering secara bertahap untuk terapi Bion tear dan kebersihan
kelopak mata. Punctal plugtidak berhasil karena memperparah efek peradangan permukaan
okulardari penyakit. Meskipun AS ingin melakukanpembedahan keratorefractive, ada
kekhawatiran bahwa operasi dapat memperburukkondisi mata keringnya. Bedah
keratorefraktif dikontraindikasikankarena gejala mata kering, jenis kelamin perempuan, dan
penggunaan lensa kontak merupakan faktor risiko untuk mata kering kronis dan dapat
memberikan hasil yang buruk setelah operasi.26,35 Ekstraksi lensa bening dianggap berpotensi
sebagaiopsifi masa depan karena prosedur tersebutmemberi dampak minimal pada
permukaan okular. AS bisadengan nyamanmelanjutkan penggunaan lensa kontak di mata
kanan selama berada dikolam renang, menggunakan lensa mata harian sekali pakai yang
deposit-resistant(Bio Compatibles; Hydron, Danyang City, China). Kesehatan permukaan
matadipertahankan untuk kedua mata, dengan kebersihan kelopak mata berkelanjutanyang
dilakukan setiap pagi dan menggunakan Bion Tears tigawaktu setiap hari.
Tinjauan Ulang Literatur Pada Keratitis Filamentosa

Insidensi

Prevalensi FK belum ditentukan, walaupun diperkirakan cukup sering.1,18 Namun,

padamata kering yang berat dan setelahdilakukan beberapa bentuk operasi permukaan okuler,
FKadalah temuan yang sering. Fraunfelderet al10 melaporkan "plak mukosa kornea" dengan
berbagaiukuran dan bentuk melekat pada permukaan anterior kornea di 17 dari 67kasus
lanjutan dari keratoconjunctivitis sicca. Rotkis et al.14 melaporkanfilamen kornea pada 31
dari 114 pasien yang menjalani keratoplasty penetrasi.Ram et al.4 melaporkan bahwa 6 dari
11 mata didiagnosis FK akibat defisiensi air mata setelah operasi katarak. Siganos et
al16melaporkan filamen kornea pada 9 dari 45 mata dalam beberapa awal minggu
pertamasetelah fotorefractive keratektomi untuk miopia sedang sampai tinggi.

Patofisiologi

Patogenesis secara tepat mengenai pembentukan filamen masih belum jelas.

Berdasarkan temuan histopatologi, Zaidman et al1 berhipotesisbahwa proses yang mendasari
kerusakan epitel kornea basal, atau lapisan Bowman, sebagai gantinya mengarah ke area
fokusperlekatan membran basal. Seiring waktu, pengaruh pencukuran bulu kelopak mata,
daerah yang terkena epitel ini bisameningkat. Selanjutnya, fokus epitel yang meningkat dapat
bertindaksebagai reseptor untuk mukus dan sel epitel terdegenerasi denganpembentukan
filamen kornea. Filamennyamelekat erat pada epitelium yang mendasari, dan friksi
antarafilamen dan kelopak mata dapat menyebabkan robekan epitel,rasa sakit, dan
peradangan. Proses inflamasi akan menghasilkan lendir dan debris seluler, dan kerusakan
epitel basal yang ditimbulkanoleh robeknya filamen dapat bertindak sebagai tempat baru
untuk pembentukan filamen.Oleh karena itu lingkaran setan kerusakan epitel, peradangan,
dan pembentukan filamen terbentuk.

Mata kering deficient-aqueous dikarakteristikkan dengan abnormalitas yang hebat

pada debris mukus dan mukus yang melekat atau plak, , terkadang panjangnya beberapa
sentimeter, yang terkumpul di cul-de-sac inferiordan dapat menempel pada kornea.9 Mata
kering deficient aqueous juga dikarakteristikkan secara histologis oleh produksi mukus
abnormal pada permukaan okular, inflamasi permukaan okular, perubahan morfologi
epitelial, dan eksfoliasi epitel kornea prematur.29-31,36,37 Permukaan ocular yang rapuh,
meradang, dan kurang lubrikasi di epitel permukaan okular pada defisiensi air mata kronis
lebih rentan terhadapkekuatan gesekan kelopak mata.36 Oleh karena itu, ada potensi yang
signifikan untukformasi filamen pada mata deficient-aqueous.

Prosedur bedah seperti keratoplasti penetrasi, operasi katarak,dan operasi

keratorefractive memiliki efek buruk pada persarafan kornea,sekresi air mata, dan kesehatan
permukaan okular. Oleh karena itu, prosedur inimemiliki potensi untuk menghasilkan
pembentukan filamen pada pasiendengan air mata film pra operasi dan / atau masalah
permukaan mata.

Gambaran Klinis

Filamen terjadi pada area permukaan ocular yang rusak. Pada defisiensi air mata
nonautoimmune, kerusakan permukaan okular akanterjadi di zona interpalpebral yang
terbuka; karenanya, filamen korneaakan dibatasi untuk zona ini (kasus 1 dan 2). Dalam
autoimundefisiensi air mata, pemakaian lensa kontak (kasus 3), medikamentosa (kasus
3),keratokonjungtivitis limbik superior, dan keratitis terpapar,kerusakan permukaan okular
(dan, karenanya, filamen kornea) dapat meluasdi luar zona interpalpebral. Ukuran dan bentuk
filamendapat bervariasi panjangnya dari 0,5 mm hingga 10 mm .1 Awalnya, filamenakan
pendek dan tipis, tetapi seiring waktu menjadi lebih terisi, lebih tinggi danlebih bengkok
karena tindakan mekanis kelopak mata.

Tatalaksana

Tatalaksana FK secara klinis cukup menantang. Pada beberapakasus, filamen

dihilangkan dengan terapi pelumas konvensional, tetapirekurensi jarang terjadi, dan
kondisinya bisa menjadi kronis, yang dapat menghasilkan vaskularisasi kornea dan jaringan
parut.11,17,18Tatalaksana membutuhkan pendekatan multi-tier. Strategi
khusustelahdirekomendasikan untuk filamen kornea. Namun, itustrategi manajemen
fundamental adalah penatalaksanaan kelainan mendasarinyapenyebab filamen (mata kering
paling sering mengalami kekurangan air).Ini akan meningkatkan kesehatan permukaan
okuler, memfasilitasi resolusifilamen yang ada, dan mencegah pembentukan filamen baru.
Strategi pengobatandirinci di bawah ini dan dirangkum dalam Tabel 2.

Strategi Untuk Penghapusan Filamen

Penghapusan Filamen Mekanis. Penghapusanfilamen mekanisdengan forceps jeweller’s18

atau debridement dengan filter cellulose acetate38 didukung oleh beberapa dokteruntuk segere
meredakan gejala. Namun, masihdipertanyakan apakah pelaksanaan hal ini menyebabkan
kerusakan permukaan lebih lanjutdan selanjutnya memperlambat perbaikanpada masalah
tersebut.

Hypertonic Saline. Saline hipertonik telah direkomendasikansebagai pengobatan yang efektif

untuk FK dan kondisi lainnyayang melibatkan anomali membran basal kornea. Saline
hipertonik menarik cairan dari kornea. Ini meningkatkan perlekatan dari sel-sel epitel di
permukaan ke jaringan kornea dan, karenanya, mencegah pembentukan lokasi reseptor baru
untukpembentukan filamen. Dalam sebuah penelitian yang tidak terkontrol, Hamilton
danWood39 melaporkan resolusi gejala dan tanda FK yang cepatdalam 1 bulan pada 95% seri
kasus pada 19 mata dengan penggunaan tiga hingga empat kali sehari hipertonik salin 5%.
Filamen korneadalam seri tersebut dikaitkan dengan berbagai penyebab, tetapi filamenterkait
dengan keratoconjunctivitis sicca merespon lebih lambatdari filamen yang terkait dengan
kondisi lain, dan di salah satu darisembilan kasus keratoconjunctivitis sicca, terapinya
gagal.39Avisar et al.40 juga melaporkan bahwa saline hipertonik, ketika digunakan empatkali
sehari, menjadi pengobatan yang efektif untuk FK terkait denganSindrom Sjogren. Tidak ada
efek buruk yang terkait dengan penggunaanhipertoniksaline dilaporkan dalam kedua studi.

Agen mukolitik. Agen mukolitik seperti 10% acetylcysteine,telah diusulkan sebagai

perawatan untuk FK.10 Namun, kamitidak memiliki pengalaman dengan acetylcysteine, dan
efikasipengobatan ini belum ditetapkan dalam uji klinis. Asetilsisteintidak tersedia secara
komersial, harus disimpan dalam lemari pendingin, dan hanyastabil selama 60 hari.

Strategi Untuk Meningkatkan Kesehatan Permukaan Mata

Pemberian Air Mata Buatan Nonpreserved atau Transiently Preserved. Suplementasi

air mata buatan nonpreserved atau transiently preserved adalah pengobatan andalan untuk
gejala dantanda-tanda mata kering. Ada beberapa fitur pada air mata buatanyang dapat
dipertimbangkan untuk mata kering dengan filamen kornea:

1. Produk harus nonpreserved jika dibutuhkan dosis lebih dari empatkali pemberian perhari.
Pengawet pada air mata buatan (dan agen terapeutik lainnya) dapat memperburuk kerusakan
permukaan okular di FKdengan menginduksi perubahan sitotoksik ke epitel permukaan
okular danpeningkatan eksfoliasi sel.41-44 Kerusakan akan lebih besar saatdosis berlebihan
diberikan.42 Toksisitas pengawet dapat meningkatkanpembentukanlokasi reseptor baru untuk
filamen.
2. Air mata buatan yang kaya elektrolit dapat bermanfaat dalam tatalaksanamata dengan FK.
Penggunaan air mata buatan yang disuplementasi elektrolit mengurangi deskuamasi kornea,45
mengembalikankepadatan sel goblet konjungtiva,46meningkatkan glikogen
kornea,46memfasilitasi pemulihan fungsi barier epitel yang rusak,43 dan mengembalikan
permukaan okular kembali normal.46

3. Waktu bertahanpada okular yang lama denganshear thinning yang baik merupakanhal
penting lainnya. Suplemen air mata buatanharus memberikan pelumasan yang
berkepanjangan pada permukaan mata yang kering, tetapi pelumas juga harus shear thinsaat
mata berkedipmencegah gesekan antara kelopak mata dan permukaan okular dan,karenanya,
meminimalkan potensi pembentukan filamen. Sodiumgel hyaluronate dan asam poliakrilat
(carbomer) memiliki viskositas tinggi (dan, karenanya, waktu bertahan pada okular yang
panjang) tetapishear thinning selama berkedip atau pergerakan mata,
memaksimalkanketebalan tear film mata sambil meminimalkan gesekan.47,48
Carboxymethylcellulosejuga memiliki waktu bertahan okular yang relatif baikwaktu dan sifat
shear thinning.49

Penggunaan Bijak Pada Obat-Obatan Topikal Tosik Pada Permukaan Okuler. Permukaan
okular pada FK akan lebih rentanterhadap toksisitas intrinsik dan toksisitas preserfatif pada
obat topikal.50 Ketika penggunaan jangka panjang dari agen terapeutik preserfatif tidak
bisadihindari (misalnya dalam kasus 1, di mana pasien dirawat karena glaukoma sudut
terbuka kronis), lubrikan nonpreserved dianjurkan sebagai pengganti agen terapeutiknya.

Menyumbat Puncta. Menyumbat puncta dengan plug silikon semipermanen meredakan tanda
dan gejalamata kering defisiensi aqueous dan FK. Dalam satu uji klinis terselubung pada 35
pasien dengan mata kering kronis (termasuk empat kasus FK),Fayet et al51memberi perlakuan
padapuncta inferior salah satu mata denganplug punctum; mata yang lainnya (tidak terpasang
plug) bertindak sebagai kontrol. Dimata yang tersumbat, perbaikan subjektif secara signifikan
berkurang,rose bengal staining juga berkurang, dan tes Schirmer meningkat secara
signifikan.Subkelompok FK yang dianalisis tidak terpisah.51 Tubervilleet al52melakukan
suatu penelitian tidak terkontrol tentang efikasipenyumbatan punctal pada 32 mata dengan
defisiensi air mata. Perbaikan gejala tercatat pada 97% darimata, dan perbaikan obyektif
dicatat sebagai resolusi atauperbaikan pada ulserasi kornea, keratitis filamen, dan keratitis
punctata superfisial. Semua subyek (100%) mengalami perbaikanpadasatu atau lebih dari
gejala diagnostik ini.52
Meskipun plug ditoleransi dengan baik, kehilangan plug sering terjadi, khususnyapada plug
superior.53 Plug punctal hanya akan efektifjika defisiensi air mata adalah penyebab utama
dari kondisi mata keringdan puncta berada dalam aposisiterhadap globe. Plug punctal
padamata kering non defisiensi air mata dapat menimbulkan efek samping pada sensasi
korneadan sekresi air mata dan oleh karena itu harus dihindari.54 Efek samping lainnya dari
plug silikon termasuk iritasi, ekstrusi, migrasisepanjang caniculus, dacryocystitis dan
canaliculitis,55 danpyogenic granuloma.56 Oleh karena itu, kami merekomendasikan inferior
plugginghanya dalam kasus FK di mana mata kering defisiensi air mata merupakan
penyebabnya danperadangan permukaan okular dan / atau margin kelopak mata terkontrol.
Jikamungkin, penyumbatan berkepanjangan harus dihindari.

Agen Anti-inflamasi. Agen anti-inflamasi dapatmengurangi proses inflamasi permukaan

okular yang menyebabkan terbentuknya filamen. Terapi anti-inflamasi ini berupaagen steroid
dan nonsteroid. Pada uji klinis retrospektif, nonkomparatifyang bertujuan untuk meninjau
efikasi dan efek samping dari terapi kortikosteroid topikalnonpreserved untuk pengobatan
keratokonjungtivitis sicca berat terkait dengan sindrom Sjögren, 22 subjek(10 di antaranya
memiliki FK) menerima pengobatan steroid natrium methylprednisolone nonpreserved.19
Semua subjekmengalami iritasi okular sedang sampai berat meskipun sebelumnya dilakukan
oklusi punctal dan sering menggunakan air mata buatan nonpreserved.Setelah 2 minggu
steroid topikal diberikan sebanyak tiga hingga empat kaliperhari, gejala iritasi mereda dan
perbaikanFK terjadi pada semua mata yang terkena. Beberapa subjek memilikiperinganan
gejala jangka panjang yang signifikan, tetapi yang lain memerlukan steroid topikal dosis
rendah terus menerus untuk mengontrol gejala. Kami memperingatkanterhadap penggunaan
jangka panjang steroid topikal karena potensiasiuntuk menimbulkan katarak, peningkatan
tekanan intraokular, dan infeksi.19Karena sifat kronis pada defisiensi air mata, terapi steroid
topikal nonpreservedtampaknya paling tepat untuk pengobatan jangka pendek eksaserbasi
pada proses penyakit.

Agen anti-inflamasi nonsteroid topikal juga tampakefektif dalam pengelolaan FK

pada sindrom mata kering. Grinbaumet al7 melaporkan rangkaian kasus pada enam
pasiendenganFK kronis. Natrium diklofenak 0,1% diaplikasikan secara topikal empatkali
setiap hari selama 3 hingga 4 minggu. Dalam 1 hingga 2 minggu perawatan awal,filamen
menghilang dari kornea semua pasien.Selama 8 bulanfollow up, tidak ada rekurensifilamen
dan tidak ada reaksi buruk terhadap agen antiinflamasi nonsteroid topikal. Dalam studi lebih
lanjut, kelompok peneliti yang sama membandingkan efikasi dan keamanan jangka
pendeknatrium diklofenak 0,1% (Voltaren Ophtha; Ciba-Vision) dan natriumklorida 5%
solusi oftalmik untuk pengobatan pasien rawat inap FK dengan sindrom Sjögren.40 Penelitian
terkontrol, acakyang melibatkan 32 pasien (64 mata) dengan FK. Enam belas pasiendiobati
dengan natrium klorida, dan 16 pasien menerima natirum diklofenak 0,1%. Rejimen
pengobatan untuk kedua kelompok termasukinstilasi 1 tetes empat kali sehari selama 28 hari.
Penilaian klinisdilakukan sekali per minggu selama masa studi. Keduaobat-obatan mencapai
resolusi filamen pada akhirstudi. Kelompok yang mendapat natrium diklofenak memiliki
signifikanperbaikan gejala klinis yang lebih cepat dibandingkan dengan kelompok natrium
klorida. Tidak ada efek merugikan yang signifikan yang diamatipada grup mana pun.40

Telah disarankan bahwa agen-agen anti-inflamasi dapat bekerja sebagaiagen

penghambat sel-sel inflamasi atau aktivitas fibroblast di pangkalanfilamen, memberantas
situs reseptor untuk pembentukan filamen.Natrium diklofenak memiliki efek analgesik, dan
ini dapat menurunkan iritasimata dan mengurangi pembentukan lendir, yang
merupakankomponen esensial filamen. Mengurangi rasa nyeri juga dapat
menghilangkanpeningkatan jumlah berkedip yang berkontribusi terhadap pembentukan
filamen.7

Oleh karena itu, berdasarkan bukti saat ini, agen anti-inflamasi topikal tampaknya
afektif dalam penatalaksanaan FK kronik yangtidak responsif terhadap pengobatan lain, dan
menyebabkan agen anti-inflamasi nonsteroid memiliki profil keamanan yang lebih besar,
agen-agen iniharus dipertimbangkan sebelum pemberian steroid.

Lensa kontak. Lensa kontak telah dilaporkan baik sebagai penyebab dan pengobatan untuk
FK. Lensa Kontak hidrogel konvensional dengan transmisi oksigen yang rendah serta tebal
menjadi penyebab FK17,57 dan merupakan faktor yang berkontribusi terhadap
pembentukanFK dalam kasus 3. Bandage lensa kontak terapeutik sebelumnya dilaporkan
sebagai pengobatan yang efektif untuk FK terkaitdengan defisiensi akibat cidera batang
otak1,11dan defisiensi air mata.58,59 Penggunaanbandage lensa kontak terapeutik pada mata
defisiensi air mataumumnya tidak ditoleransi dengan baik, dan penggunaan jangka panjang
merupakan kontraindikasikarena meningkatnya risiko komplikasi seperti neovaskularisasidan
keratitis menular.17,27,60 Efikasi dan keamananbandage lensa kontak khususnya untuk
pengobatan FK belumdinilai dalam uji klinis.

Penanganan Masalah Permukaan Okular Serentak.Bukti saat ini menunjukkan bahwa

kelenjar lakrimal, permukaan okular(Kelenjar Meibom, konjungtiva, limbal, dan epitel
kornea),dan terkait fungsi loop refleks saraf sebagai unit fungsional terintegrasi dan
kerusakan atau disfungsi salah satu aspek dariunit akan mempengaruhi komponen lainnya.28
Oleh karena itu, dalam kasusdimana kekurangan air mata bukan satu-satunya aspek disfungsi
darikelenjar lakrimal / fungsi unit fungsional permukaan okular maka masalah tambahan ini
perlu ditatalaksana.

Dalam kasus 3, penyakit kelenjar meibomian dan faktor terkaitlensa kontak

berkontribusi terhadap penyakit permukaan okular, dan diperlukanpengelolaan faktor-faktor
inisecara bersamaan dengan defisiensi air mata untuk mengoptimalkan kesehatan permukaan
okuler dan mengontrol filamen kornea.

Manajemen faktor-faktor sistemik yang berkontribusi. Pengelolaanfaktor sistemikyang

berkontribusi pada kondisi okularadalah penting. Faktor-faktor ini dapat berupaefek obat-
obatan sistemikyang memiliki efek samping pada fungsi air mata, faktor hormonal, dan
autoimundan penyakit sistemik nonautoimun yang memiliki efek samping padafungsi air
mata dan kesehatan permukaan okular.22 Misalnya, dalam kasus 2,FK dan defisiensi air mata
berat merupakan manifestasi okularGVHD, dan, karenanya, manajemen okular pasien
dikoordinasikan dengan penatalaksanaan medis. Meski sudah adalaporan perbaikan yang
signifikan pada gejala dan tanda-tanda mata keringdengan kombinasi tacrolimus oral dan
terapi prednisolon padaGVHD, perbaikan tersebut tidak ditemukan pada pasien kami.61Gejala
dan tanda-tanda lebih baik dikontroldengan terapi steroid topikal pulsed dan nonsteroid.

Konseling Pasien. Konseling pasien merupakan komponen pentingtatalaksana FK. Karena

kondisinya lebih sering bukan merupakan manifestasi daritear film kronis dan / atau disfungsi
permukaan mata, pasien harus diberitahu hal-hal berikut:

• Tidak ada obat untuk kelenjar lakrimal dan / atau penyakit permukaan okular;namun,
pemahaman kami yang kami ketahui baru baru ini tentang mekanisme patogenesis telah
memungkinkan strategi yang lebih efektifuntuk mengendalikan kondisi ini.

• FK rentan terhadap eksaserbasi akut, dan terapi maintenance berkelanjutan diperlukan

untuk mengurangi insidensi dan tingkat keparahaneksaserbasi.

• Pemantauan permukaan okular secara teratur (3 hingga 6 bulan)dijamin dalam subyek yang
rentan terhadap FK untuk memastikan bahwakornea tidak berubah menjadi komplikasi yang
mengancam penglihatan.
 Agen topikal baru yang menjanjikan dalam menunjangfungsi kelenjar lakrimaldan
memperbaiki kesehatan permukaan okular pada mata kering defisiensi air mata yang tidak
responsif terhadap perawatan saat ini.Agen baru ini dapat membantu dalam tatalaksana FK
terkait denganmata kering defisiensi air mata. Cyclosporine topikal, agen imunomodulator,
memperbaiki tanda dan gejala defisiensi air mata62 dan mengurangiperadangan permukaan
okular32 baik pada defisiensi air mataautoimun dan nonautoimun. Serum autolog air mata
tampak efektif sebagaipengobatan ajuvan untuk defisiensi air mata berat terkait
dengankeratokonjungtivitis limbik superior, GVHD, dan sindrom Sjögren.63-65 Percobaan
perawatan awal sindrom Sjögren dengan serum autologyang mengandung faktor
pertumbuhan epidermis, vitamin A, dantransforming growth factor-ßmenunjukkan
penurunan yang signifikan pada rose bengal staining dan fluoresensin stainingdan
peningkatan regulasi yang signifikan dalamlapisan mucin permukaan okular.65 Kedua agen
baru ini memiliki profil keamanan topikal dan sistemik yang baik untuk penggunaan jangka
panjang. Tidak ada studi spesifik tentang efek dari agen-agen ini pada FK yang telah
dipublikasikanhingga saat ini.62-65

Kesimpulan

Keratitis filamentosa adalah manifestasi kronik dari mata kering defisiensi air mata.
Penatalaksanaan sering berlangsung lama; namun, dengan pendekatan sistematik untuk terapi
dan kemajuan dalam opsi pengobatan, kontrol yang baik terhadap gejala dan resolusi filamen
dapat terwujud.