AGAMA ISLAM
PEKERJAAN PELAJAR/MAHASISWA
pejabat penandatanganan
2 KEPALA DESA
N a m a : SU'IN
No. KTP/N.I.K : 3507160303500003
Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 28-04-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 10 RW 04, Desa Bokor
Kecamatan Tumpang Kabupaten Malang
ESA BOKOR
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN TUMPANG
DESA BOKOR
Jalan Raya Bokor 140, Desa Bokor Kec. Tumpang Telp. (0341) 787495
MALANG 65156
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bokor Kecamatan Tumpang
Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya
berdasarkan Buku Induk Penduduk Desa Bokor, bahwa:
Keterangan :
a. bahwa yang namanya tersebut di atas saat ini tercatat sebagai Penduduk
Desa Bokor Kecamatan Tumpang Kabupaten Malang;
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Bokor Kecamatan
Tumpang Kabupaten Malang, menerangkan bahwa:
Nama Usaha/Perusahaan :-
Jenis Usaha : Penjual Cilok
Alamat Usaha : RT 10 RW 04, Desa Bokor
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tembusan:
1. Arsip Desa
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN TUMPANG
DESA BOKOR
Jalan Raya Bokor 140, Desa Bokor Kec. Tumpang Telp. (0341) 787495
BOKOR - 65156
Menerangkan bahwa orang tersebut di bawah ini (sesuai KTP Nomor: 3507160202830005)
Nama : MOCH DEN NUR SUCIPTO
Tempat, tanggal lahir : Malang, 10-12-2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : RT 10 RW 04, Desa Bokor
Adalah benar-benar orang yang sama dengan nama yang terdapat dalam Kartu Keluarga
Sejahtera
Nomor : 3507161508040477
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. NIK :
Oleh karena itu, nama SLAMET HARIADI (sesuai KTP) dan SLAMET (sesuai Kartu Keluarga
Sejahtera) tersebut di atas adalah benar-benar satu orang dan bukan orang lain meski
terdapat perbedaan nama dalam kedua dokumen tersebut di atas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat
dipertanggungjawabkan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.