1/2
puskesmas
d. Petugas memantau keadaan dinding di puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di
puskesmas
e. Petugas memantau keadaan langit-langit di setiap
ruangan apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan
di puskesmas
f. Petugas memantau keadaan atap apakah dalam
keadaan baik disetiap ruangan di puskesmas
g. Petugas memantau keadaan tanah di halaman belakang
puskesmas apakah terjadi longsor di sekitar puskesmas
h. Petugas memantau keadaan halaman puskesmas
apakah dalam kondisi baik dan tidak terjadi keretakan
di halaman puskesmas
i. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
j. Petugas melaporkan hasil laporan pemantauan fisik
puskesmas kepada Kepala Puskesmas
k. Petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan
puskesmas
6. Diagram Alir
Mempersiap Dimulai dari Memantau
kan ceklis ruang dapur
pemantauan keadaan lantai
ruangan
Memantau Memantau Memantau
keadaan atap keadaan langit- keadaan dinding
langit
Memantau Memantau keaadaan Mengisi ceklis
keadaan tanah halaman
2/2
Nomor SPO /SPO-UKP/SS/2016
Tgl 4 Januari 2016
Pembuatan
Tgl Revisi
Tgl Efektif 8 Juni 2016
Disahkan Kepala Puskesmas BH
Oleh
PUSKESMAS
BH
Dr. EKA VIORA EFFENDI
NIP. 19830826 200904 1 002
N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1. Apakah petugas mempersiapkan ceklis
pemantauan ruangan yang telah
tersedia?
2. Apakah petugas memulai pemantauan fisik
puskesmas dimulai dari ruang dapur
puskesmas?
3/2
3. Apakah petugas memantau keadaan lantai
puskesmas apakah dalam kondisi baik
di setiap ruangan yang ada di
puskesmas?
4. Apakah Petugas memantau keadaan dinding
di puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan di puskesmas?
5. Apakah petugas memantau keadaan langit-
langit di setiap ruangan apakah dalam
kondisi baik di setiap ruangan di
puskesmas?
6. Apakah petugas memantau keadaan atap
apakah dalam keadaan baik disetiap
ruangan di puskesmas?
7. Apakah petugas memantau keadaan tanah di
halaman belakang puskesmas apakah
terjadi longsor di sekitar puskesmas?
8. Apakah petugas memantau keadaan halaman
puskesmas apakah dalam kondisi baik
dan tidak terjadi keretakan di
halaman puskesmas?
9. Apakah petugas mengisi ceklis yang telah
dipersiapkan?
1 Apakah petugas melaporkan hasil laporan
0 pemantauan fisik puskesmas kepada
Kepala Puskesmas?
1 Apakah petugas mendokumentasikan laporan
1 fisik bangunan puskesmas?
CR : …………………………%.
Pelaksana / Auditor
(……………………..)
4/2