FORMULIR PEMERIKSAAN DEPOT AIR MINUM.

( Triwulan )

NAMA PEMILIK ;

UMUR :

SUKU :

STATUS :

NO KTP :

NEGERI ASAL :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

1. Pemeriksaan laboratorium terakhir pada tanggal :

2. Kebersihan dalam gedung Depot Air Minum :

3. Kebersihan luar gedung Depot Air Minum :

4. Saluran pembuangan Air Limbah :

5. Tong sampah :

6. Wastafel :

7. Sabun pada tempat pencucian Galon :

8. NO HP :

9. IZIN yang di miliki :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
Saran Pemilik Depot :

BIDES Tj Pati TGL:

Pemilik DAM