PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU

Jl. Kurnia Makmur No.83 – Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEJADIAN NYARIS

CIDERA
No. 19 / FARMASI /SPO/2018

Status Dokumen :  Master  Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : 1 Februari 2018
Jumlah Halaman : 4 (empat)

Dibuat oleh :

Nama Dwi Damayanti, A.Md.,Farm

Jabatan Koordinator Farmasi

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama dr. Lia Novianty Pongkala Nama dr. Siti Mardiah Thahir
Jabatan MR Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Harapan Baru dan tidak boleh diperbanyak,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas Harapan
Baru

Puskesmas Harapan Baru

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KEJADIAN NYARIS
PUSKESMAS CIDERA
HARAPAN No. 19 / FARMASI /SPO/2018 dr. SITI
BARU MARDIAH
KOTA No. Revisi : Mulai Berlaku : Halaman 2 dari 3 THAHIR
SAMARINDA 00 1 Februari 2018
1. Pengertian Identifikasi adalah pemberian tanda-tanda pada golongan barang-barang
atau sesuatu. Hal ini penting karena identifikasi dapat digunakan untuk
membedakan komponen-komponen yang satu dengan yang lainnya,
sehingga tidak menimbulkan kebingungan.
Pelaporan adalah suatu bentuk penyampaian berita, keterangan,
pemberitahuan ataupun pertanggungjawaban baik secara lisan maupun
secara tertulis dari bawahan kepada atasan sesuai dengan hubungan
wewenang dan tanggung jawab yang ada antara mereka.
Kesalahan dalam pemberian obat adalah suatu kesalahan yang
dilakukan oleh petugas dalam hal penulisan, pembacaan maupun peracikan
obat, sehingga obat yang mengakibatkan obat yang diberikan ke pelanggan
salah.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya,pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan
peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya)
2. Tujuan Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat penting digunakan
untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan sehingga
diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut.
Pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Harapan Baru Kota Samarinda No. 23/AKR/SK
/2018 tentang Pelayanan Farmasi.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
5. Prosedur 1. Petugas baru mengetahui bahwa obat yang diberikan ke pelanggan
salah.
2. Apabila pelanggan masih di Puskesmas, petugas meminta kembali obat

Puskesmas Harapan Baru

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KEJADIAN NYARIS
PUSKESMAS CIDERA
HARAPAN No. 19 / FARMASI /SPO/2018 dr. SITI
BARU MARDIAH
KOTA No. Revisi : Mulai Berlaku : Halaman 3 dari 3 THAHIR
SAMARINDA 00 1 Februari 2018
yang telah diberikan dan memohon maaf atas kesalahan yang terjadi,
dan Petugas memberikan obat yang benar.
3. Apabila pelanggan sudah tidak ada di Puskesmas, petugas harus
mencari alamat pelanggan tersebut.
4. Petugas unit obat bersama-sama dengan petugas medis berkunjung ke
rumah pelanggan dengan membawa obat yang benar.
5. Apabila obat tersebut sudah diminum atau dipergunakan maka
petugas menanyakan serta melakukan pemeriksaan terhadap efek
yang terjadi setelah minum atau memakai obat tersebut, apabila belum
diminum petugas segera menarik obat yang salah dan diganti dengan
obat yang benar, serta meminta maaf kepada pelanggan
6. Apabila terjadi efek yang tidak dikehendaki petugas harus melakukan
tindakan medis sesuai dengan prosedur yang ada dan memberikan
edukasi untuk segera datang kembali berobat apabila muncul tanda
atau efek obat yang tidak dikehendaki.
7. Petugas mencatat kejadian kesalahan pemberian obat sesuai dengan
Prosedur Penanganan Pelayanan, dan melaporkan kepada TIM PMKP 2
X 24 jam.
6. Bagan Alir
7. Unit - Ruangan Pemeriksaan Umum
Terkait - Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Ruangan Kesehatan Ibu
- Ruangan Kesehatan Anak
- Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
- Pasien / Keluarga Pasien

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

Puskesmas Harapan Baru