ANALISA AKAR MASAL

1 Kejadian yang akan dianalisa : Kesalahan identifikasi pasien yang akan mendapatkan pemeriksaan Lab. Seharusnya Pasi

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : dr. Yuni Susanti
b. Anggota : dr. Sri Wahyuningrum, dr. Ninik relaningsih, Nurkhayati
c. Petugas Notulen : dr. Yuni Susanti

3 Tanggal Pelaksanaan RCA : 17 Oktober 2016.

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Pasien an. M Eko S diambil spesimen darah yang seharusnya dilakukan untuk pasien an. W
b. Dokumen : SOP Identifikasi Pasien, SOP permintaan laboratorium, SOP penyampaian hasil nilai kritis
c. Wawancara : Perawat unit rawat inap, dokter visite, laboran
d. Waktu Kejadian

pk. 07.30 pk. 07.45 pk. 07.50

Perawat
Dokter meminta mengambilkan RM
Dokter visite pasien perawat untuk
Kejadian tapi bukan
mengambil RM mengambilkan RM
pasien yang diinginkan

Informasi Tambahan
Good Practice

Perawat tidak teliti

dalam melakukan
Masalah Pelayanan pengambilan RM
pasien

e. Staf yang terlibat dan waktu

Staf Pelaku
pk. 07.30 pk. 07.45 pk. 07.50
Perawat
Dokter umum
Laboran

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

 Masalah
Perawat mengambilkan RM tapi bukan mengambilkan RM yang diinginkan
Dokter tidak melakukan cek ulang terhadap identitas pasien dalam RM
Perawat tidak segera melakukan crosscheck hasil lab dan identitas pasien

5 Analisis Sebab Masalah

a. Tehnik Mengapa
Masalah
Mengapa petugas salah dalam mengambil RM?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Mengapa petugas tidak melakukan identifikasi ulang?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Perawat tidak segera melakukan crosscheck hasil lab dan identitas
pasien
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Penjelasa
Karena namanya mirip
Karena umur pasien hampir sama
Karena dokter sudah sangat percaya dengan p
Karena dokter belum membaca SOP identifika
Karena ada banyak passien sehingga hasil lab t
Karena petugas belum membaca SOP penyam

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden
KOMUNIKASI
Perawat memeriksa RM pasien Perawat tidak teliti dalam melakukan pengambilan
-
RM pasien

petugas melakukan crosscheck terhadap identitas dokter tidak melakukan crosscheck terhadap identitas pasien
pasien

petugas melakukan crosscheck hasil lab dan Perawat tidak segera melakukan crosscheck hasil lab dan
identitas pasien identitas pasien

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Apakah barrier tersebut ada atauPASIEN
FAKTOR dilakukan
KONDISI : RIWAYAT :

SOP identifikasi pasien Ada, namun tidak dilaksanakan

d. Fish Bone Analysis

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab

Perawat tidak teliti dalam Lakukan evaluasi Seluruh petugas di

melakukan pengambilan Kepala Puskesmas
pelaksanaan SOP Ruang R. inap
RM pasien

dokter tidak melakukan Lakukan evaluasi Seluruh petugas di

crosscheck terhadap Kepala Puskesmas
identitas pasien pelaksanaan SOP Ruang R. inap

Perawat tidak segera Lakukan evaluasi Seluruh petugas di

melakukan crosscheck hasil Kepala Puskesmas
pelaksanaan SOP Ruang R. inap
lab dan identitas pasien

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk menc
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
ALISA AKAR MASALAH (RCA)
an pemeriksaan Lab. Seharusnya Pasien an. Wildan Eko S namun yang diperiksa an. M Eko S

harusnya dilakukan untuk pasien an. Wildan Eko S

m, SOP penyampaian hasil nilai kritis

Waktu
pk. 07.50 pk. 07.52 pk. 08.00 pk. 09.10 pk. 11.00

Dokter tidak Permintaan

melakukan cek Dokter menulis Laboran mengambil Perawat di R. rawat
pemeriksaan lab
ulang terhadap permintaan spesimen darah inap menerima hasil
dikirim ke
identitas pasien pemeriksaan Lab pasien an. M Eko S laboratorium
laboratorium
dalam RM

dokter tidak Perawat tidak

melakukan segera melakukan
crosscheck terhadap crosscheck hasil lab
identitas pasien dan identitas pasien

Waktu
pk. 07.50 pk. 07.52 pk. 08.00 pk. 09.10 pk. 09.40
 Penjelasan

Penjelasan
amanya mirip
mur pasien hampir sama
okter sudah sangat percaya dengan perawat
okter belum membaca SOP identifikasi pasien
da banyak passien sehingga hasil lab terabaikan
etugas belum membaca SOP penyampaian hasil lab

STAF
akukan saat Insiden Apakah terdapat buktiKOMPETENSI
penyimpangan dalam proses FAKTOR LINGKUNGAN
KOMUNIKASI : Perawat gigi KERJA
akukan pengambilan RM pasien dan drg sudah lama tidak
- ikut seminar/refreshing RUANGAN :
ilmu PERLENGKAPAN :
heck terhadap identitas pasien

an crosscheck hasil lab dan

but ada atauPASIEN

FAKTOR dilakukan Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya FAKTOR KONTRIBUTOR

KONDISI : RIWAYAT : FAKTOR TUGAS SUPERVISI DAN

KONSULTASI : tidak
VALIDASI ALAT MEDIS : dilaksanakan
n KONSITENSI :
petugas tidak melakukan identifikasi menggunakan 2 identitas KEPEMIMPINAN : Kapus
tidak melakukan monev
passien KEPEMIMPINAN dan
TANGGUNG JAWAB :
RESPONS :
 Waktu Sumber Daya yang Bukti penyelesaian Paraf
dibutuhkan

dokter, perawat, labohasil rapat evaluasi

1 hari pelaksanaan SOP

dokter, perawat, labohasil rapat evaluasi

1 hari pelaksanaan SOP

dokter, perawat, labohasil rapat evaluasi

1 hari pelaksanaan SOP

nakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang

 pk. 14.00

Setelah dicek
perawat menyadari
ada kesalahan
identifikasi pasien
dan langsung
melaporkan ke
dokter visite

pk. 14.00
ANALISA AKAR MASALAH (RCA)
1 Kejadian yang akan dianalisa : Pasien an. M. Habiburrahman nyaris salah diberi obat

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : dr. Yuni Susanti
b. Anggota : dr. Sri Wahyuningrum, dr. Ninik relaningsih, Nurkhayati
c. Petugas Notulen : dr. Yuni Susanti

3 Tanggal Pelaksanaan RCA : 12 September 2016.

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Pasien an. M. Habiburrahman nyaris salah diberi obat
b. Dokumen : SOP peresepan, SOP Identifikasi Pasien
c. Wawancara : Perawat unit rawat inap
d. Waktu Kejadian
Waktu
pk. 19.30 pk. 19.30 pk.20.00
Perawat
Jadual pemberian Perawat
Kejadian memberikan obat
obat pada pasien menyiapkan obat pada pasien
Informasi Tambahan
Good Practice

Perawat tidak teliti

Masalah Pelayanan dalam memberikan
obat kepada pasien

e. Staf yang terlibat dan waktu

Waktu
Staf Pelaku
pk. 11.00 pk. 11.30 pk.11.31
Perawat

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah
Perawat tidak teliti dalam memberikan obat kepada pasien

5 Analisis Sebab Masalah

a. Tehnik Mengapa
Masalah Penjelasan
Perawat tidak teliti dalam memberikan obat kepada pasien Petugas tidak melihat nama pasien di etiket ob
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Petugas kurang paham dalam implementasi SO
 b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden
Petugas melakukan konfirmasi 2 identitas pasien; Petugas tidak melakukan konfirmasi 2 identitas pasien;

Petugas memberikan obat Petugas memberikan obat

Petugas menyerahkan obat disertai informasi Petugas tidak menyerahkan obat disertai informasi

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan

SOP Peresepan Ada, namun tidak dilaksanakan

d. Fish Bone Analysis STAF

FAKTOR LINGKUNGAN
KOMUNIKASI KOMPETENSI : Perawat gigi KERJA
dan drg sudah lama tidak
- ikut seminar/refreshing RUANGAN : -
ilmu PERLENGKAPAN :-

FAKTOR PASIEN FAKTOR KONTRIBUTOR

KONDISI : - SUPERVISI DAN
RIWAYAT : - FAKTOR TUGAS
KONSULTASI : tidak
VALIDASI ALAT MEDIS : dilaksanakan
KONSITENSI :
KEPEMIMPINAN : Kapus
tidak melakukan monev
KEPEMIMPINAN dan
TANGGUNG JAWAB :
RESPONS :

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab

 Petugas tidak melakukan Lakukan evaluasi Seluruh petugas di
konfirmasi 2 identitas Kepala Puskesmas
pelaksanaan SOP Ruang R. inap
pasien;

Petugas tidak menyerahkan Lakukan evaluasi Seluruh petugas di Kepala Puskesmas

obat disertai informasi pelaksanaan SOP Ruang R. inap

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk menc
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
 Waktu
pk.20.20 pk.20.20 pk.20.25
keluarga pasien Perawat crosscheck Perawat menukar
komplain karena ke pasien lainnya obat
obat tidak sesuai

Waktu
pk.11.35 pk.'11.40 pk. 11.45

Penjelasan

tidak melihat nama pasien di etiket obat

urang paham dalam implementasi SOP
akukan saat Insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses
rmasi 2 identitas pasien;

bat disertai informasi

but ada atau dilakukan Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya

n Petugas tidak begitu mengerti tentang SOP

OR LINGKUNGAN FAKTOR DILUAR FKTP

KERJA
-
RUANGAN : -
RLENGKAPAN :-

FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
TOR KONTRIBUTOR
PROSEDUR: Tidak
SUPERVISI DAN mengikuti SOP
ONSULTASI : tidak BUDAYA KESELAMATAN:
dilaksanakan jarang terjadi kasus maka
KONSITENSI : tidak dilakukan
EMIMPINAN : Kapus SDM : menyepelekan SOP
k melakukan monev KOMPETENSI: Jarang ikut
PEMIMPINAN dan seminar ilmiah/pembaruan
NGGUNG JAWAB : ilmu
RESPONS :

Sumber Daya yang Bukti penyelesaian

Waktu dibutuhkan
 hasil rapat evaluasi
1 hari dokter, perawat pelaksanaan SOP

hasil rapat evaluasi

1 hari dokter, perawat pelaksanaan SOP

nakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang

 ANALISA AKAR MASALAH (RCA)
1 Kejadian yang akan dianal: Pasien an. Pani nyaris salah diberi obat

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : dr Aries PY
b. Anggota : M.Khusnun Ni'am, Juwita Guruh A, Lilis Kristina
c. Petugas Notulen : M.Khusnun Ni'am

3 Tanggal Pelaksanaan RCA : 26 Agusstus 2016

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Pasien an. Pani nyaris diberi obat antalgin yang seharusnya antasid
b. Dokumen : SOP peresepan, SOP Identifikasi Pasien
c. Wawancara : Perawat unit rawat inap, dokter penulis resep, Asisten apoteker
d. Waktu Kejadian
Waktu
pk. 11.00 pk. 11.30 pk.11.31 pk.11.35 pk.'11.40 pk. 11.45

Keluarga Pasien
Dokter menulis Petugas farmasi Petugas farmasi Petugas farmasi menyerahkan obat
Kejadian Keluarga Pasien mengambil obat
resep menerima resep mengkaji resep menyiapkan obat kepada perawat
rawat inap

Informasi Tambahan

Good Practice
Petugas farmasi
tidak melakukan
Masalah Pelayanan Tulisan tidak jelas konfirmasi kepada
dokter
e. Staf yang terlibat dan waktu
Waktu
Staf Pelaku
pk. 11.00 pk. 11.30 pk.11.31 pk.11.35 pk.'11.40 pk. 11.45
Perawat
Dokter umum
Petugas farmasi

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah Penjelasan
Tulisan tidak jelas
Petugas farmasi tidak melakukan konfirmasi kepada dokter
5 Analisis Sebab Masalah
a. Tehnik Mengapa
Masalah
Mengapa petugas menulis resep tidak jelas?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Petugas farmasi tidak melakukan konfirmasi kepada dokter?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Penjelasan
Karena beban pasien sudah banyak
Petugas sudah berusaha menulis dengan jelas, Cuma tidak dapat terbaca dengan baik
Karena pasien ramai dan petugas dituntut bekerja cepat
Karena petugas farmasi belum membaca SOP identifikasi pasien

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses
Petugas menulis resep Tulisan tidak jelas;
Petugas memanggil pasien; Petugas memanggil pasien;

Petugas menerima resep Petugas menerima resep

Petugas melakukan skrining resep Petugas melakukan skrining resep

Petugas berkonsultasi dengan pemberi resep Petugas tidak berkonsultasi dengan pemberi resep bila
bila ditemukan keraguan ditemukan keraguan

Petugas menyiapkan obat Petugas menyiapkan obat

petugas memeriksa kembali kesesuaian obat petugas tidak memeriksa kembali kesesuaian obat dengan
dengan resep yang diberikan resep yang diberikan
Petugas memanggil pasien; Petugas memanggil pasien;
Petugas menyerahkan obat disertai informasi Petugas menyerahkan obat tidak disertai informasi

c. Analisis Barier
Barier apa saja yang sudah ada terkait Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya
masalah ini

SOP Peresepan Ada, namun tidak dilaksanakan

Petugas tidak begitu mengerti tentang SOP
Petugas tidak begitu mengerti tentang SOP
 d. Fish Bone Analysis STAF
FAKTOR LINGKUNGAN
KOMUNIK KOMPETENSI Dokter dan FAKTOR DILUAR FKTP
KERJA
ASI perawat sudah lama tidak
ikut seminar/refreshing -
RUANGAN :
- ilmu PERLENGKAPAN :

FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
FAKTOR PASIEN FAKTOR KONTRIBUTOR
PROSEDUR: Tidak
KONDISI : SUPERVISI DAN mengikuti SOP
RIWAYAT : FAKTOR TUGAS
KONSULTASI : tidak BUDAYA KESELAMATAN:
VALIDASI ALAT MEDIS : dilaksanakan jarang terjadi kasus maka
KONSITENSI : tidak dilakukan
KEPEMIMPINAN : Kapus SDM : menyepelekan SOP
tidak melakukan monev KOMPETENSI: Jarang ikut
KEPEMIMPINAN dan seminar ilmiah/pembaruan
TANGGUNG JAWAB : ilmu
RESPONS :

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab Waktu Sumber Daya yang dibutuhkan Bukti penyelesaian

Lakukan evaluasi
Tulisan tidak jelas pelaksanaan SOP Dokter, perawat, Apoteker
peresepan
 Petugas tidak Lakukan evaluasi Seluruh petugas di
berkonsultasi dengan hasil evaluasi
pelaksanaan SOP Ruang Pelayanan Kepala Puskesmas 1 hari Dokter, perawat, Apoteker
pemberi resep bila pelaksanaan SOP
peresepan dan Farmasi
ditemukan keraguan

petugas tidak
memeriksa kembali Lakukan evaluasi Seluruh petugas di hasil evaluasi
kesesuaian obat pelaksanaan SOP Ruang Pelayanan Kepala Puskesmas 1 hari Dokter, perawat, Apoteker pelaksanaan SOP
dengan resep yang peresepan dan Farmasi
diberikan

Petugas Lakukan evaluasi Seluruh petugas di

menyerahkan obat hasil evaluasi
pelaksanaan SOP Ruang Pelayanan Kepala Puskesmas 1 hari Dokter, perawat, Apoteker
tidak disertai pelaksanaan SOP
peresepan dan Farmasi
informasi

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
 pk. 11.45 pk. 11.50 pk. 11.50

Perawat Perawat melakukan

melakukan Petugas farmasi
crosscheck ke unit
pengecekan mengganti obat
farmasi
obat
pk. 11.45 pk. 11.50 pk. 11.50
m proses

knya
Paraf
 ANALISA AKAR MASAL
1 Kejadian yang akan dianalisa : Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi pada, tanggal 30 Februari 2016, pukul pk. 0

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : drg. Sholeh
b. Anggota : Sholehati (Perawat Gigi), dr. Sholehah (dokter umum), Sholehatun (perawat), Siti Shalihah
c. Petugas Notulen : Ahmad Syukur

3 Tanggal Pelaksanaan RCA : 01 - 02 Maret 2015.

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi
b. Dokumen : SOP Pencabutan Gigi, SOP Penyuluhan Pasca Pencabutan, SOP Anastesi Blok, SOP Penang
c. Wawancara : Pasien yang bersangkutan, Perawat Gigi.
d. Waktu Kejadian

pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45

Pasien mendaftar di Pasien mendapat Pasien menuju

Kejadian panggilan di loket ruang tunggu
loket untuk di data pelayanan kesgimul

Pasien belum
sarapan dan belum
Informasi Tambahan pernah mengalami
pencabutan gigi
sebelumnya

Good Practice

Menunggu antrian
Masalah Pelayanan dengan waktu agak
lama

e. Staf yang terlibat dan waktu

Staf Pelaku
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45
Petugas Pendaftaran
Dokter gigi
Perawat gigi
Apoteker
 Dokter umum
Perawat

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah
Petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap. Petugas tidak menanyakan kepada pasien, apa
Petugas tidak melakukan pemeriksaan fisik. Petugas tidak melakukan pemeriksaan tekanan
Petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi. Petugas langsung menyuruh pasien ke ruang p

5 Analisis Sebab Masalah

a. Tehnik Mengapa
Masalah
Mengapa petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap?
Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara
lengkap?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Mengapa petugas tidak melakukan pengukuran tekanan darah?
Mengapa pasien langsung duduk di kursi dental?
Penjelasa
Karena petugas belum terbiasa melakukannya
Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.
Karena petugas merasa selama ini aman, tidak
Karena pasien setelah dilakukan anamnesa lan
Karena antrian banyak.

Mengapa petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi? Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena antrian banyak.

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden
Petugas memanggil pasien; Petugas memanggil pasien;

Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh; Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah; Petugas melakukan pemeriksaan oral;

Petugas melakukan pemeriksaan oral;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan
dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan;

Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan; Petugas mempersilakan pasien pulang.

Petugas melakukan observasi pasca pencabutan;

Petugas mempersilakan pasien pulang.

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan
 SOP Pencabutan gigi Ada, namun tidak dilaksanakan

d. Fish Bone Analysis STAF FAKTOR LINGKUNGAN

KOMUNIKASI KOMPETENSI : Perawat gigi
dan drg sudah lama tidak
- ikut seminar/refreshing
ilmu
KERJA
RUANGAN : Belum Ber AC
PERLENGKAPAN : Tidak
ada Tabung O2 di Ruang
Kesgimul

FAKTOR PASIEN
KONDISI : Belum sarapan
RIWAYAT : Belum pernah
dicabut sebelumnya
Belum dikalibrasi semua
FAKTOR TUGAS FAKTOR KONTRIBUTOR
SUPERVISI DAN
VALIDASI ALAT MEDIS :
KONSULTASI : tidak
peralatan di Ruang dilaksanakan
Kesgimul KONSITENSI :
KEPEMIMPINAN : Kapus
tidak melakukan monev
KEPEMIMPINAN dan
TANGGUNG JAWAB :
RESPONS :

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
anamnesa secara lengkap. pencabutan gigi Ruang Kesgimul
secara lengkap

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
pemeriksaan fisik. pencabutan gigi Ruang Kesgimul
secara lengkap

Petugas tidak melakukan
observasi pasca
pencabutan gigi.
Lakukan evaluasi
pelaksanaan SOP Seluruh petugas di
Kepala Puskesmas
pencabutan gigi Ruang Kesgimul
secara lengkap

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk menc
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
ALISA AKAR MASALAH (RCA)
tanggal 30 Februari 2016, pukul pk. 09.30 WIB di Puskesmas Gunungpati.

m), Sholehatun (perawat), Siti Shalihah (Apoteker).

butan, SOP Anastesi Blok, SOP Penanganan Syok.

Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30

Pasien dipanggil
masuk ruang Pasien dicabut drg. memberikan
kesgimul dan Pasien ke ruang
dengan anastesi Pencabutan selesai edukasi pasca
langsung pelayanan obat
lokal pencabutan
mendapatkan
pelayanan

drg. Tidak Petugas tidak

melakukan Pemeriksaan melakukan
anamnesa, apakah tekanan darah tidak observasi pasca
pasien sudah dilakukan pencabutan gigi
sarapan.

Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30
 Penjelasan
tidak menanyakan kepada pasien, apakah sudah sarapan, istirahat cukup pada malam sebelumnya.
tidak melakukan pemeriksaan tekanan darah pada pasien.
angsung menyuruh pasien ke ruang pelayanan obat.

Penjelasan
etugas belum terbiasa melakukannya.

etugas tidak mengikuti SOP yang ada.

etugas merasa selama ini aman, tidak pernah ada kasus.

asien setelah dilakukan anamnesa langsung duduk di kursi dental.
ntrian banyak.

etugas tidak mengikuti SOP yang ada.

ntrian banyak.

akukan saat Insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses

Di dalam rekam medis tidak didapatkan rekaman hasil

secara menyeluruh; pemeriksaan tekanan darah dan observasi pasca pencabutan.

an oral;

dakan yang akan dilakukan;

onsent;

kal;

pasca pencabutan;

but ada atau dilakukan Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya
n
Selama ini dalam melakukan tindakan pencabutan gigi di
Ruang Kesgimul tidak pernah terjadi kasus pasien syok

OR LINGKUNGAN
KERJA FAKTOR DILUAR FKTP
GAN : Belum Ber AC -
ENGKAPAN : Tidak
abung O2 di Ruang
Kesgimul

FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
TOR KONTRIBUTOR
PROSEDUR: Tidak
SUPERVISI DAN mengikuti SOP
ONSULTASI : tidak BUDAYA KESELAMATAN:
dilaksanakan jarang terjadi kasus maka
KONSITENSI : tidak dilakukan
EMIMPINAN : Kapus SDM : menyepelekan SOP
k melakukan monev KOMPETENSI: Jarang ikut
PEMIMPINAN dan seminar ilmiah/pembaruan
NGGUNG JAWAB : ilmu
RESPONS :

Sumber Daya yang Bukti penyelesaian

Waktu Paraf
dibutuhkan

hasil evaluasi
1 hari dokter gigi pelaksanaan SOP
Pencabutan gigi

dokter gigi, perawat hasil evaluasi

1 hari pelaksanaan SOP
gigi Pencabutan gigi

dokter gigi, perawat hasil evaluasi

1 hari pelaksanaan SOP
gigi Pencabutan gigi
nakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang
 pk. 09.35

Pasien mengalami
syok dan dibawa ke
ruang tindakan

pk. 09.35
 FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA : Laboratorium

Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr. Wagito
b. Anggota : Wagiti
c. Petugas Notulen : Wagitu
d. Peran Masing-masing :
- dr. Wagito sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Klinis;
- Wagiti sebagai Petugas Analis Kesehatan;
- Wagitu sebagai Petugas yang mendokumentasikan.

I. Alur Proses yang akan dianalisa :

II. Identifikasi Failure Mode :

Alur Proses Failure Mode

a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang
pengobatan umum
- Tulisan tidak jelas;
- Salah memberi identitas;
- Salah menandai form rujukan laborat yang
- Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengam
- Kesalahan dalam mengambil jenis specime
- Kesalahan melabeli specimen yang telah di
- Kesalahan memeriksa specimen;
- Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
- Kesalahan menuliskan identitas pada form
- Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
- Salah menginformasikan hasil pemeriksaan

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan specimen laboratorium yang lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :

Failure Mode Akibat

Tulisan tidak jelas; Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen; Salah menetapkan diagnosa.
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & men
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; Salah melakukan jenis pemeriksaan & men
Kesalahan memeriksa specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & men
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
 Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan; Salah memberikan informasi hasil pemeriks
Salah memasukkan ke dalam rekam medis; Salah memberikan informasi hasil pemeriks
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien; Membuat cemas pasien.

V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada) unt

Failure Mode Penyebab

Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;
Tulisan dokter yang memang tidak jelas
Kelalaian petugas
Tidak fokus saat menandai
Petugas kurang jelas saat memanggil pasien
Petugas lalai tidak membaca form rujukan
Specimen tidak langsung diberi label setelah dia
Petugas tidak memberi identitas/label pada spe
Petugas tidak membaca identitas pasien
Petugas hanya membaca nama pasien, tidak me
Petugas tidak membaca alamat & nomor registe
Adanya nama pasien yang sama

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan Matriks :

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

a. Petugas
Salah melakukan jenis 9 Tulisan
Laboratorium dokter yang
Tulisan tidak jelas;
menerima form pemeriksaan. memang tidak jelas
rujukan

Salah memberi identitas; Salah menetapkan 6 Kelalaian petugas

diagnosa.

Salah menandai form

rujukan laborat yang akan Salah melakukan jenis 7 Tidak fokus saat
pemeriksaan. menandai
diperiksa.

b. Petugas
mengambil Kesalahan sasaran Salah menetapkan 7 Petugas
specimen kurang jelas saat
(pasien) dalam
pemeriksaan diagnosa. memanggil pasien
mengambil specimen;

Kesalahan dalam Salah melakukan jenis

7 Petugas lalai tidak
mengambil jenis pemeriksaan & membaca form rujukan
specimen; menetapkan diagnosa.
 c. Petugas
memeriksa Kesalahan melabeli Salah melakukan jenis Specimen tidak langsung
specimen specimen yang telah pemeriksaan & 7 diberi label setelah
diambil; menetapkan diagnosa. diambil

Salah melakukan jenis Petugas tidak memberi

Kesalahan memeriksa pemeriksaan & 7 identitas/label pada
specimen; menetapkan diagnosa. specimen

d. Petugas
mendokumentasika Kesalahan menuliskan Salah menegakkan 7 Petugas tidak membaca
n hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan; diagnosa. identitas pasien

Salah memberikan Petugas hanya membaca

Kesalahan menuliskan informasi hasil 6 nama pasien, tidak
identitas pada form hasil pemeriksaan kepada membaca nomor RM dan
pemeriksaan; pasien. alamat

e. Petugas
laboratorium Salah memberikan
menyerahkan hasil Salah memasukkan ke informasi hasil 6 Petugas tidak membaca
pemeriksaan ke dalam rekam medis; pemeriksaan kepada alamat & nomor register
ruang pengobatan pasien.
umum
Salah menginformasikan
6 Adanya nama pasien
hasil pemeriksaan kepada Membuat cemas pasien. yang sama
pasien;

VII. Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan dis

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan pen

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

IX. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
 Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab

X. Susun SOP Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA

1 Petugas Laboratorium menerima form rujukan;

2 Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. RM pasien;
3 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan yang akan dilakukan;
4 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang cara pemeriksaan yang akan dilakukan;
5 Petugas mengambil specimen pemeriksaan;
6 Petugas memberi identitas (nama, alamat, no. RM) pasien pada wadah specimen yang telah diambil;
7 Petugas memeriksa specimen sesuai dengan permintaan rujukan;
8 Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan;
9 Petugas memastikan ulang hasil pemeriksaan ditulis pada form yang sesuai dengan nama, alamat, no
10 Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang pengobatan umum.
 Failure Mode

ai form rujukan laborat yang akan diperiksa.

aran (pasien) dalam mengambil specimen;
am mengambil jenis specimen;
abeli specimen yang telah diambil;
meriksa specimen;
nuliskan hasil pemeriksaan;
nuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
kkan ke dalam rekam medis;
ormasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

gga meminimalisir KTD.

Akibat
an jenis pemeriksaan.
pkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan.
pkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
an jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
kkan diagnosa.
 ikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
ikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.

udah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :

memang tidak jelas
s saat memanggil pasien
membaca form rujukan
gsung diberi label setelah diambil
beri identitas/label pada specimen
baca identitas pasien
mbaca nama pasien, tidak membaca nomor Petugas lebih teliti dalam menuliskan identitas pasien
baca alamat & nomor register
n yang sama
Upaya
Mengubah tulisan dokter agar lebih mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan alamat rumah
Petugas lebih teliti dalam membaca form dan menginformasikan ulang kepada pasien
Petugas segera memberi label nama dan nomor RM setelah mengambil specimen
Petugas membaca ulang form rujukan
Petugas lebih teliti saat menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih teliti dalam memasukkan dalam rekam medis
Petugas lebih lengkap dalam melakukan memanggil pasien

Upaya Kendali yang

O D RPN
Sudah Dilakukan

9 Mengubah tulisan dokter 7 567

agar lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam 7 378

melakukan anamnesa

Petugas lebih fokus saat

6 menandai jenis 6 252
pemeriksaan yang akan
dilakukan

Petugas memanggil
6 pasien dengan 5 210
menyebutkan nama dan
alamat rumah

Petugas lebih teliti dalam

6 membaca form dan 9 378
menginformasikan ulang
kepada pasien
 Petugas segera memberi
6 label nama dan nomor 9 378
RM setelah mengambil
specimen

6 Petugas membaca ulang 8 336

form rujukan

Petugas lebih teliti saat

6 menuliskan hasil 7 294
pemeriksaan

Petugas lebih teliti dalam

6 menuliskan identitas 5 180
pasien

Petugas lebih teliti dalam

6 memasukkan dalam 5 180
rekam medis

Petugas lebih lengkap

4 dalam melakukan 5 120
memanggil pasien

Mode apa saja yang akan diselesaikan :

Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :

Upaya Kendali yang Penanggung

O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Sudah Dilakukan Jawab
 Upaya Kendali yang Penanggung
O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Sudah Dilakukan Jawab

ng akan dilakukan;
g akan dilakukan;

pecimen yang telah diambil;

uai dengan nama, alamat, no. RM pada surat rujukan;

n yang akan dilakukan
ma dan alamat rumah
nformasikan ulang kepada pasien
setelah mengambil specimen
Waktu
Kegiatan yg S O D RPN
Dilakukan
 Tahapan Proses Failure Mode Akibat

a. Petugas Laboratorium Salah melakukan jenis

1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan pemeriksaan.

2 Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.

3 Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis

laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.

b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa.
pemeriksaan mengambil specimen;

dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis

5 Kesalahan pemeriksaan & menetapkan
specimen; diagnosa.

Salah melakukan jenis

6 Kesalahan melabeli specimen
c. Petugas memeriksa specimen pemeriksaan & menetapkan
yang telah diambil; diagnosa.

Salah melakukan jenis

7 Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan diagnosa.

hasil pemeriksaan pemeriksaan;

9 Kesalahan menuliskan identitas Salah memberikan informasi hasil

pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.

e. Petugas laboratorium
10 Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil
menyerahkan hasil pemeriksaan
rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.
ke ruang pengobatan umum

11 Salah menginformasikan hasil

pemeriksaan kepada pasien; Membuat cemas pasien.

Failure Mode Akibat

Salah melakukan jenis

Tulisan tidak jelas; pemeriksaan.

Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.

 Kesalahan dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis
pemeriksaan & menetapkan
specimen; diagnosa.

Salah melakukan jenis

Kesalahan melabeli specimen pemeriksaan & menetapkan
yang telah diambil; diagnosa.

Salah melakukan jenis

Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan diagnosa.
pemeriksaan;

Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis

laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.

Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa.

mengambil specimen;

Kesalahan menuliskan identitas Salah memberikan informasi hasil

pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.

Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil

rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.

Salah menginformasikan hasil Membuat cemas pasien.

pemeriksaan kepada pasien;

SOP Baru
a. Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium menerima
1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan form rujukan;
Petugas mengecek ulang nama,
2 Salah memberi identitas; alamat, no. RM pasien;

Petugas menginformasikan
3 Salah menandai form rujukan kepada pasien tentang jenis
laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan yang akan dilakukan;

sasaran (pasien) dalam Petugas menginformasikan

b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan kepada pasien tentang cara
pemeriksaan mengambil specimen; pemeriksaan yang akan dilakukan;

5 Kesalahan dalam mengambil jenis Petugas mengambil specimen

specimen; pemeriksaan;
 Petugas memberi identitas (nama,
6 Kesalahan melabeli specimen alamat, no. RM) pasien pada
c. Petugas memeriksa specimen yang telah diambil; wadah specimen yang telah
diambil;

Petugas memeriksa specimen

7 Kesalahan memeriksa specimen; sesuai dengan permintaan
rujukan;

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil Petugas mendokumentasikan hasil

hasil pemeriksaan pemeriksaan; pemeriksaan;

Petugas memastikan ulang hasil

9 Kesalahan menuliskan identitas pemeriksaan ditulis pada form
pada form hasil pemeriksaan; yang sesuai dengan nama, alamat,
no. RM pada surat rujukan;

e. Petugas laboratorium Petugas menyerahkan hasil

10 Salah memasukkan ke dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan pemeriksaan ke ruang pengobatan
rekam medis;
ke ruang pengobatan umum umum.

11 Salah menginformasikan hasil

pemeriksaan kepada pasien;
 Upaya Kendali yang Sudah
S Kemungkinan Sebab O Dilakukan

9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar

jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam

6 Kelalaian petugas melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
7 Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan

7 Petugas kurang jelas saat 6 menyebutkan nama dan alamat
memanggil pasien rumah

Petugas lebih teliti dalam

7 Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label

7 Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah
label setelah diambil mengambil specimen

7 Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form

identitas/label pada specimen rujukan

7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat

pasien menuliskan hasil pemeriksaan

Petugas hanya membaca nama

6 Petugas lebih teliti dalam
6 pasien, tidak membaca nomor RM menuliskan identitas pasien
dan alamat

6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam

nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam

6 Adanya nama pasien yang sama melakukan memanggil pasien

Upaya Kendali yang Sudah

S Kemungkinan Sebab O Dilakukan

9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar

jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam

6 Kelalaian petugas melakukan anamnesa
 Petugas lebih teliti dalam
7 Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label

7 Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah
label setelah diambil mengambil specimen

7 Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form

identitas/label pada specimen rujukan

7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat

pasien menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih fokus saat menandai
7 Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan

7 Petugas kurang jelas saat 6 menyebutkan nama dan alamat
memanggil pasien rumah

Petugas hanya membaca nama

6 Petugas lebih teliti dalam
6 pasien, tidak membaca nomor RM menuliskan identitas pasien
dan alamat

6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam

nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam

6 Adanya nama pasien yang sama melakukan memanggil pasien
 D RPN

7 567 567

7 378 945

6 252 1197

5 210 1407

9 378 1785

9 378 2163

8 336 2499

7 294 2793

5 180 2973

5 180 3153

5 120 3273

Kegiatan yang direkomendasikan D RPN

Tulislah instruksi dokter dengan 7 567 567 17.32%

jelas

Lakukan anamnesa dengan teliti 7 378 945 28.87%

Baca form rujukan dengan teliti
dan informasikan ulang kepada 9 378 1323 40.42%
pasien

Berikan label nama dan nomor 9 378 1701 51.97%

RM setelah mengambil specimen

8 336 2037 62.24%

Tuliskan hasil pemeriksaan dengan 7 294 2331 71.22%

teliti

Tandai jenis pemeriksaanyang 6 252 2583 78.92%

akan dilakukan

Panggil pasien dengan nama dan 5 210 2793 85.33%

alamat rumah

Tuliskanidentitas pasien dengan 5 180 2973 90.83%

teliti

Telitilah dalam memasukkan 5 180 3153 96.33%

5 120 3273 100.00%

Fish Bone Analysis
STAF

KOMPETENSI : Perawat gigi dan drg sudah lama tidak ikut

KOMUNIKASI seminar/refreshing ilmu

FAKTOR PASIEN

KONDISI : Belum sarapan

RIWAYAT : Belum pernah dicabut sebelumnya
 FAKTOR DILUAR FKTP
STAF FAKTOR LINGKUNGAN KERJA -
KOMPETENSI : Perawat gigi dan drg sudah lama tidak ikut RUANGAN : Belum Ber AC
seminar/refreshing ilmu PERLENGKAPAN : Tidak ada Tabung O2 di
Ruang Kesgimul

FAKTOR ORGANISASI
FAKTOR TUGAS FAKTOR KONTRIBUTOR DAN MANAJEMEN
VALIDASI ALAT MEDIS : Belum dikalibrasi SUPERVISI DAN KONSULTASI : tidak PROSEDUR: Tidak mengikuti SOP
semua peralatan di Ruang Kesgimul dilaksanakan BUDAYA KESELAMATAN: jarang terjadi
KONSITENSI : kasus maka tidak dilakukan
KEPEMIMPINAN : Kapus tidak melakukan SDM : menyepelekan SOP
monev KOMPETENSI: Jarang ikut seminar
KEPEMIMPINAN dan TANGGUNG JAWAB ilmiah/pembaruan ilmu
:
RESPONS :
OR DILUAR FKTP

FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN

DUR: Tidak mengikuti SOP

A KESELAMATAN: jarang terjadi
maka tidak dilakukan
menyepelekan SOP
TENSI: Jarang ikut seminar
pembaruan ilmu