DAFTAR NAMA LANJUT USIA TERLANTAR (LUT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
TANGGU ALMT/D
NO NAMA NIK TMPT/TGL/LAHIR USIA PEKERJAAN DESA
NGAN USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN I 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!

KARDIMAN
 DAFTAR NAMA KELUARGA FAKIR MISKIN (KFM)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
PENGHASILAN/B PENDIDIKAN JMLH ALMT/D
NO NAMA KEPALA KELUARGA NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
ULAN/RP AKHIR ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN I 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK)
2. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!

KARDIMAN PETUGAS PENDATA

 DAFTAR NAMA KELUARGA RENTAN (RENTAN)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NAMA KEPALA PENGHASILAN PENDIDIKAN USIA JMLH ALMT/D
NO NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
KELUARGA /BULAN/RP AKHIR PERNIKAHAN ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 7 HARUS SESUAI DENGAN AKTE NIKAH YANG DILAMPIRKAN
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
SUMANTO
 DAFTAR NAMA BALITA TERLANTRAR (ABT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN II 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
SUMANTO KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA ANAK TERLANTAR (AT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK PENDIDIK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA AN
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN I 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KARDIMAN KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !! PETUGAS PENDATA
 DAFTAR NAMA PENYANDANG CACAT (DISABILITAS)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NO NAMA USIA JENIS KELAMIN NO IDENTITAS JENIS CACAT (DISABILITAS) ALAMAT/DUSUN
LK PR KTP/KK FISIK MENTAL FISIK & MENTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN I 1. KOLOM UNTUK JENIS KECACATAN DIISI SESUAI DEGN KECACATAN “CONTOH” PETUGAS PENDATA
(FISIK) BUTA,BISU/&SELURUH ANGT TUBUH YANG TIDAK BERFUNSI
(MENTAL) BAWAAN LAHIR ATAU EKS PISIKOTIS
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
KARDIMAN NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA KELUARGA FAKIR MISKIN (KFM)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
PENGHASILAN/B PENDIDIKAN JMLH ALMT/D
NO NAMA KEPALA KELUARGA NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
ULAN/RP AKHIR ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN II 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!

SUMANTO
 DAFTAR NAMA KELUARGA RENTAN (RENTAN)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NAMA KEPALA PENGHASILAN PENDIDIKAN USIA JMLH ALMT/D
NO NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
KELUARGA /BULAN/RP AKHIR PERNIKAHAN ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN II 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 7 HARUS SESUAI DENGAN AKTE NIKAH YANG DILAMPIRKAN
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
SUMANTO
 DAFTAR NAMA BALITA TERLANTRAR (ABT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN II 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
SUMANTO KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA ANAK TERLANTAR (AT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK PENDIDIK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA AN
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN III 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
M. YUNAN KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA PENYANDANG CACAT (DISABILITAS)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NO NAMA USIA JENIS KELAMIN NO IDENTITAS JENIS CACAT (DISABILITAS) ALAMAT/DUSUN
LK PR KTP/KK FISIK MENTAL FISIK & MENTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN III 1. KOLOM UNTUK JENIS KECACATAN DIISI SESUAI DEGN KECACATAN “CONTOH” PETUGAS PENDATA
(FISIK) BUTA,BISU/&SELURUH ANGT TUBUH YANG TIDAK BERFUNSI
(MENTAL) BAWAAN LAHIR ATAU EKS PISIKOTIS
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
M . YUNAN NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA LANJUT USIA TERLANTAR (LUT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
TANGGU ALMT/D
NO NAMA NIK TMPT/TGL/LAHIR USIA PEKERJAAN DESA
NGAN USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN III 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 M. YUNAN

DAFTAR NAMA KELUARGA FAKIR MISKIN (KFM)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
PENGHASILAN/B PENDIDIKAN JMLH ALMT/D
NO NAMA KEPALA KELUARGA NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
ULAN/RP AKHIR ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PETUGAS PENDATA
KEPALA DUSUN III 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 M. YUNAN

DAFTAR NAMA KELUARGA RENTAN (RENTAN)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NAMA KEPALA PENGHASILAN PENDIDIKAN USIA JMLH ALMT/D
NO NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
KELUARGA /BULAN/RP AKHIR PERNIKAHAN ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN III 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 7 HARUS SESUAI DENGAN AKTE NIKAH YANG DILAMPIRKAN
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 M. YUNAN

DAFTAR NAMA BALITA TERLANTRAR (ABT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN IV 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 AMIR HAMZAH GEA

DAFTAR NAMA ANAK TERLANTAR (AT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK PENDIDIK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA AN
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 AMIR HAMZAH GEA

DAFTAR NAMA PENYANDANG CACAT (DISABILITAS)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NO NAMA USIA JENIS KELAMIN NO IDENTITAS JENIS CACAT (DISABILITAS) ALAMAT/DUSUN
LK PR KTP/KK FISIK MENTAL FISIK & MENTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM UNTUK JENIS KECACATAN DIISI SESUAI DEGN KECACATAN “CONTOH” PETUGAS PENDATA
(FISIK) BUTA,BISU/&SELURUH ANGT TUBUH YANG TIDAK BERFUNSI
(MENTAL) BAWAAN LAHIR ATAU EKS PISIKOTIS
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 AMIR HAMZAH GEA

DAFTAR NAMA LANJUT USIA TERLANTAR (LUT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
TANGGU ALMT/D
NO NAMA NIK TMPT/TGL/LAHIR USIA PEKERJAAN DESA
NGAN USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 AMIR HAMZAH GEA

DAFTAR NAMA KELUARGA FAKIR MISKIN (KFM)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
PENGHASILAN/B PENDIDIKAN JMLH ALMT/D
NO NAMA KEPALA KELUARGA NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
ULAN/RP AKHIR ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 AMIR HAMZAH GEA

DAFTAR NAMA KELUARGA RENTAN (RENTAN)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NAMA KEPALA PENGHASILAN PENDIDIKAN USIA JMLH ALMT/D
NO NIK KK PEKERJAAN NAMA PASANGAN
KELUARGA /BULAN/RP AKHIR PERNIKAHAN ANAK USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM 2 , 3 & 4 DIISI SESUAI DENGAN KARTU IDENTITAS YANG ADA (KTP/KK) PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 7 HARUS SESUAI DENGAN AKTE NIKAH YANG DILAMPIRKAN
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA BALITA TERLANTRAR (ABT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA ANAK TERLANTAR (AT)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
JENIS KELAMIN STATUS ANAK PENDIDIK NAMA ORANG TUA PEKERJAN ALMT/D
NO NAMA USIA AN
LK PR YATIM/PIATU KFM AYAH IBU ORG TUA USUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM 2 , 3,4 & 5 DIISI SESUAI DAFTAR KK ORANG TUA PETUGAS PENDATA
2. KOLOM 6 & 7 HARUS SESUAI DENGAN “CONTOH” YATIM DITULIS YATIM,PIATU
DITULIS PIATU & KFM DITULIS KFM
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!
 DAFTAR NAMA PENYANDANG CACAT (DISABILITAS)

DESA : DENAI SARANG BURUNG

KECAMATAN : PANTAI LABU TAHUN : 2015
NO NAMA USIA JENIS KELAMIN NO IDENTITAS JENIS CACAT (DISABILITAS) ALAMAT/DUSUN
LK PR KTP/KK FISIK MENTAL FISIK & MENTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KEPALA DUSUN 1. KOLOM UNTUK JENIS KECACATAN DIISI SESUAI DEGN KECACATAN “CONTOH” PETUGAS PENDATA
(FISIK) BUTA,BISU/&SELURUH ANGT TUBUH YANG TIDAK BERFUNSI
(MENTAL) BAWAAN LAHIR ATAU EKS PISIKOTIS
3. SELURUH KOLOM DIISI DENGAN JELAS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL
NB : PERIKSALAH KEMBALI SEBELUM DATA DISERAHKAN/DIKIRIM KE PETUGAS
KECAMATAN & NAMA DESA DIATAS HARAP JANGAN LUPA DITULISKAN !!