Anda di halaman 1dari 2

Nama : Nama :

Usia : tahun Usia : tahun

Tempat tinggal : Tempat tinggal :

Tekanan darah : mmHg Tekanan darah : mmHg

Kadar gula darah : mg/dL Kadar gula darah : mg/dL

R. penyakit dulu: R. penyakit dulu:

R. keluarga : R. keluarga :

....................................................................................................................... .......................................................................................................................

Nama : Nama :

Usia : tahun Usia : tahun

Tempat tinggal : Tempat tinggal :

Tekanan darah : mmHg Tekanan darah : mmHg

Kadar gula darah : mg/dL Kadar gula darah : mg/dL

R. penyakit dulu: R. penyakit dulu:

R. keluarga : R. keluarga :

Anda mungkin juga menyukai