FORM KREDENSIAL DOKTER UMUM

Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Perihal :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf
medis Rumah Sakit Misi Lebak. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Rangkasbitung,
Blitar, 5 Januari 2016
Hormat Kami,
Pemohon

Berkas yang diperlukan :

Foto copy STR

Foto copy Ijazah

Curiculume Vitae

Foto copy Surat Ijin praktek

Foto copy KTP

Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)

Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

 FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis
di Rumah Sakit Misi Lebak diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK

1. Thypoid Fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Infeksi Saluran nafas atas

6 Gastro enteritis

7 Asma Ringan

8 Infeksi Saluran kencing ringan

9 Pharingitis

10 Rhinitis

11 Thonsilitis

12 Food Alergi

13 Acut Bronchitis

14 Malaria

15 Dysentri bacilli

16 Cholera
17 Pertussis

18 Influenza

19 Morbilli

20 Mumps

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK

1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru

2. Penanganan sesak nafas ringan

sampai berat (tanpa ventilator)

3. Penanganan awal kegawat

daruratan pada jantung

4. Penanganan pasien dengan syok

5. Menjahit luka ringan sampai

sedang

6. Pemasangan tampon hidung bagian

anterior

7. Partus normal dengan posisi kepala

sudah dipintu vagina

8. Penanganan awal luka bakar

9. Penanganan kejang

10. Penanganan keracunan dan

digigitan binatang

11. Penanganan awal trauma kepala

12. Penanganan awal fraktur terbuka

dan fraktur tertutup.

KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

TA : Tak Ada Alat

TK : Tak Ada Kompetensi

Kepada

Ketua Komite Medis / Ketua Sub Komite Kredensial

RS Misi Lebak

Nomor :
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Proses Kredensial Staf Medis

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti permohonan kewenangan klinis yang telah diajukan staff medis Rumah Sakit Misi
Lebak maka dengan ini kami mohon agar segera dilakukan proses Kredensial staff Medis di RS Misi Lebak
,dengan merekomendasikan atas nama:
Nama :

Kualifikasi :

Hormat Kami,
Direktur
 KOMITE MEDIK RS MISI LEBAK

Kepada

Direktur Rumah Sakit Misi Lebak

Di tempat

Nomor :

Lampiran : 1( satu) berkas

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis

Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit

No………………………………….tanggal ………………………..tentang Kredensial bagi staf Medis di
Rumah Sakit Misi Lebak, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama :

Kualifikasi :

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU
RS Misi
AuliaLebak
Blitar

dr. Fajar Hadi

. W,Sp.PD
NIP.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis
di Rumah Sakit Misi Lebakdiberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK

1. Thypoid Fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Infeksi Saluran nafas atas

6 Gastro enteritis

7 Asma Ringan

8 Infeksi Saluran kencing ringan

9 Pharingitis

10 Rhinitis

11 Thonsilitis

12 Food Alergi

13 Acut Bronchitis

14 Malaria

15 Dysentri bacilli

16 Cholera
17 Pertussis

18 Influenza

19 Morbilli

20 Mumps

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK

1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru

2. Penanganan sesak nafas ringan

sampai berat (tanpa ventilator)

3. Penanganan awal kegawat

daruratan pada jantung

4. Penanganan pasien dengan syok

5. Menjahit luka ringan sampai

sedang

6. Pemasangan tampon hidung bagian

anterior

7. Partus normal dengan posisi kepala

sudah dipintu vagina

8. Penanganan awal luka bakar

9. Penanganan kejang

10. Penanganan keracunan dan

digigitan binatang

11. Penanganan awal trauma kepala

12. Penanganan awal fraktur terbuka

dan fraktur tertutup.

KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

TA : Tak Ada Alat

TK : Tak Ada Kompetensi

 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

Ketua Komite Medis/

Sub Komite Kredensial
RS Misi Lebak