Holiday

PROYEK DAFTAR PEMBERI TUGAS
PEMERIKSAAN AKHIR PT. SENTRA GRAHA KENCANA

HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS
PEKERJAAN PELAKSANAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
PLUIT - JAKARTA PT. DACREA
KONTRAKTOR : NOMOR : ........../DPAPP/......../......./........
PEKERJAAN : TANGGAL :
PAKET : LAMPIRAN : Surat Permohonan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan
LEMBAR KE : .................... / ..........................
URAIAN PEKERJAAN /
NO KONDISI PERBAIKAN TARGET WAKTU
LOKASI
I. ADMINISTRASI
1 As Built Drawing Arsitektur

2 As Built Drawing Struktur
3 As Built Drawing M / E
II. TEKNIS
Mengetahui, Diperiksa bersama

Manajemen Konstruksi Manajemen Konstruksi Kontraktor
PT. DACREA PT. DACREA PT.
Construction Manager Inspector Site Manager
FL 022
PROYEK BERITA ACARA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS PEMERIKSAAN AKHIR
PLUIT - JAKARTA PEKERJAAN PELAKSANAAN
PEKERJAAN : NOMOR :
BANGUNAN : TANGGAL :
PAKET : - LAMPIRAN :
LOKASI :
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan November tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a :
Jabatan : Contruction Manager
Manajemen Konstruksi PT. DACREA
2. N a m a :
Jabatan :
A. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian bersama-sama atas hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Kontraktor :
d. No. Kontrak :
e. Nilai Kontrak :
Kontraktor yang bersangkutan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) No………………………………... dengan lingkup pekerjaan
sebagai berikut :
1
2
3
B. Kontraktor yang bersangkutan masih bertanggung jawab terhadap perbaikan-perbaikan pekerjaan dan penyempurnaan dalam masa
pemeliharaan selama ......... (..........................................) hari kalender, sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak)
No……………………………….. tanggal …….........
C. Dengan hasil Pemeriksaan ini, Kontraktor yang bersangkutan dapat melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan Pelaksanaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani bersama pada tanggal tersebut diatas dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
Manajemen Konstruksi Kontraktor

PT. PT.
Construction Manager Direktur
FL 023
PROYEK PEMBERI TUGAS
PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS DAFTAR SHOP DRAWING PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
KONTRAKTOR : PT. WARINGIN MEGAH MINGGU KE : ……. Halaman : ..............
NOMOR GBR DITERIMA HASIL PEMERIKSAAN FILE RATIFIKASI AS BUILT DWG
NO. JUDUL GAMBAR LOKASI
GAMBAR TGL JAM STATUS *) TGL TGL PARAF TGL OK PARAF
Ket. * AFC = Approval For Construction AWN : Approval With Note AWH : Approval With Hold REV : Revision
Diperiksa/ Disetujui oleh, Dibuat oleh,

PT. DACREA PT. Waringin Megah
Construction Manager Project Manager

FL 001
PEMBERI TUGAS
PROYEK JADWAL PT. SENTRA GRAHA KENCANA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS PENGADAAN PERALATAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
Kontraktor : Bulan : Tahun :
JUMLAH TANGGAL
NO. NAMA PERALATAN KAPASITAS
UNIT MASUK KELUAR
……..…………….……………..
Mengerahui, Dibuat oleh,
Manajemen Konstruksi Kontraktor :
PT. DACREA
FL 002
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS JADWAL PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA PENGADAAN MATERIAL MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
KONTRAKTOR : BULAN : TAHUN :
D. O. ON SITE
NO. JENIS MATERIAL VOL. KETERANGAN
TGL. TGL.
........, ..........................
Mengetahui, Dibuat oleh,
PT. DACREA
fl-003
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS APPROVAL PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA MATERIAL MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
Kepada Yth. NO. :

1. Pemberi Tugas 2. Konsultan Perencana TGL :
TEMBUSAN : Konsultan Struktur
Pemberi Tugas
di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon persetujuan material yang diajukan oleh kontraktor, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. EVALUASI MATERIAL YANG DIAJUKAN OLEH KONTRAKTOR

Nomor :
Tanggal :
2. SURAT PENGAJUAN PEMAKAIAN MATERIAL

Nomor :
Tanggal :
Untuk mempercepat waktu proses pelaksanaan, kami minta agar format approval material ini dapat di fax ke kantor proyek PT. DACREA
paling lambat 3 (tiga) hari setelah berkas tersebut diterima.
Apabila material yang diajukan oleh Kontraktor tidak disetujui, maka kami minta komentarnya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
PT. DACREA
Construction Manager
Disetujui / Ditolak *) untuk dilaksanakan Disetujui / Ditolak *) untuk dilaksanakan

.........., ........................... .........., ......................
Konsultan Perencana Pemberi Tugas
Komentar : Komentar :
FL 004
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS SURAT PENGAJUAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA PEMAKAIAN MATERIAL MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
NOMOR : ........../SPPM/......./......../........
Kepada Yth. LAMPIRAN :
Manajemen Konstruksi JML. CONTOH :
PT. DACREA
Di- Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan contoh pemakaian bahan / material dengan beberapa alternatif berikut brosur dan spesifikasi teknisnya untuk dievaluasi guna mendapat
persetujuan dari Pemberi Tugas, sebagai bahan pertimbangan kami ajukan ............ ( ............. ) alternatif sebagai berikut :
STATUS MATERIAL
ALTERNATIF JENIS MATERIAL PRODUKSI/MERK TYPE
READY STOCK ORDER
I
(SATU)
II
(DUA)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan kami ucapkan terima kasih.
........., ...............................
Kontraktor
Project Manager
Keterangan :
1. Jenis-jenis material yang diajukan harap diberi tanda didalam brosur dan spesifikasi teknisnya
2. Surat Pengajuan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap.
3. Surat pengajuan ini diproses selama 7 (tujuh) hari setelah tanggal penerimaan
FL 005
PROYEK EVALUASI MATERIAL PEMBERI TUGAS
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS YANG DIAJUKAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA KONTRAKTOR MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
NOMOR :
LAMPIRAN : Surat Pengajuan Pemakaian Material
No. :
Tanggal :
KONTRAKTOR :
PEKERJAAN :
JENIS MATERIAL :
ALTERNATIF SPESIFIKASI TEKNIS

NO URAIAN
I (SATU) II (DUA) SESUAI KONTRAK
1 Produksi
2 Type
3 Merk
4 Ukuran / Dimensi
5 Data teknik / Spesifikasi Teknis
Hasil Evaluasi :
Koordinasi TINDAK LANJUT : Jakarta,

Tgl Inspector Paraf Dievaluasi oleh,
Diproses PT. DACREA
Arsitek
Struktur Ditolak
Mekanikal
Elektrikal Dikembalikan dengan Catatan
FL 006
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS IJIN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA KERJA LEMBUR MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
Kontraktor : Nomor : ......../IKL/........./........../........
Paket : Tanggal :
Pekerjaan : Lampiran :
Kepada Yth :
Manajemen Konstruksi
PT. DACREA
di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon diijinkan kerja lembur untuk melaksanakan :
a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Waktu Pelaksanaan : s/d
d. Tanggal Pelaksanaan : s/d
e. Penanggung Jawab :
f. Jumlah tenaga kerja : orang
Demikian pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.
..............................
Diajukan oleh,
Kontraktor
Site manager
Catatan :
1. Ijin Kerja Lembur dibuat dalam 3 (tiga) rangkap.
2. Ijin Kerja Lembur diajukan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum pekerjaan dilaksanakan.
Diijinkan untuk kerja lembur Mengetahui / Menyetujui Mengetahui, Catatan :

......…................................. Tgl Inspector Paraf Pemberi Tugas
PT. DACREA ARS
STR
MEK
EL

FL 007
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS MONITORING PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA KEADAAN CUACA MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
BULAN : TAHUN :
DATE T I M E
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Keterangan : ………… , …………….

Kontraktor
: CERAH PT.
: GERIMIS
: HUJAN
: LIBUR
Monitor Keadaan Cuaca ini dilaporkan setiap 1 (satu) bulan sekali kepada PT. DACREA
FL 008
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS LAPORAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PLUIT - JAKARTA KEGIATAN HARIAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
Kontraktor : Tanggal :
Pekerjaan : Lembar ke : dari :
URAIAN
KEGIATAN
TENAGA KERJA JML. NO.
HARI INI
MANAJEMEN
1. Manajer Proyek
2. Deputi Manajer
3. Manajer Lapangan
4. Enjiner Lapangan
5. Juru gambar
6. Administrasi
LAPANGAN
7. Kepala Pelaksana
8. Pelaksana (P)
9. Mandor (M)
10. Tukang (T)
P M T
Kayu
Batu
Besi
Las
Listrik
Plumbing
Aspal
Cat
Galian
Pembersihan
Waterproofing
Finishing
Pembantu
........ CUACA
Jumlah Gerimis Hujan Lebat
11. Operator Jam s/d Jam Jam s/d Jam
12. Surveyor Jam s/d Jam Jam s/d Jam
TOTAL Jam s/d Jam Jam s/d Jam
Bahan/ alat yang masuk Jumlah Bahan/ alat yang dipakai Jumlah
Masalah yang timbul Dibuat oleh Kontraktor :
Site Manager
Mengetahui
PT. DACREA
Catatan : Laporan harian ini diserahkan 1 (satu) hari berikutnya jam 08.00 dan dibuat dalam rangkap 2 (dua)
Inspector
FL 009
PLUIT - JAKARTA PENGELUARAN BARANG MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
NOMOR : ........./IPB/........../........./............
Kepada Yth. TANGGAL :
PT. DACREA
ditempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon diijinkan untuk mengeluarkan barang dari lokasi proyek, dengan rincian sebagai berikut :
NO. JENIS BARANG PEMILIK JUMLAH KETERANGAN
Catatan Pengawas :
KENDARAAN PENGANGKUT :
NOMOR POLISI :
Demikian pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan Terima kasih

…………. , …………………….
Pemohon
Kontraktor
Site Manager
Catatan : Diperiksa, Mengetahui,
1. Ijin ini dibuat 3 (tiga) rangkap dan setelah Petugas Keamanan. PT. DACREA
diperiksa diberikan kepada :
- 1 (satu) lbr. untuk Pengawas
- 1 (satu) lbr. untuk Pemohon
- 1 (satu) lbr. untuk Petugas Keamanan
FL 010
PLUIT - JAKARTA MASUK BARANG MANAJEMEN KONSTRUKSI
PT. DACREA
NOMOR : ........./IMB/........../........./.........
Kepada Yth. TANGGAL :
PT. DACREA
ditempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon diijinkan untuk memasukkan barang dari lokasi proyek, adapun barang-barang tersebut sebagai berikut :
NO. JENIS BARANG PEMILIK JUMLAH KETERANGAN
Catatan Pengawas :
KENDARAAN PENGANGKUT :
NOMOR POLISI :
Demikian pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

........, .......................
Pemohon
Kontraktor
Site Manager
Catatan : Diperiksa Mengetahui,

1. Ijin ini dibuat 3 (tiga) rangkap dan setelah Petugas Keamanan PT. DACREA
diperiksa diberikan kepada :
- 1 (satu) lbr. untuk Pengawas
- 1 (satu) lbr. untuk Pemohon
- 1 (satu) lbr. untuk Petugas Keamanan
FL 011
PT. SENTRA GRAHA KENCANA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS DETAIL SCHEDULE TIGA MINGGUAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
MINGGU KE- : PERIODE : HALAMAN : ............/............
JML.TENAGA MINGGU LALU MINGGU INI MINGGU YAD

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
KERJA
Menyetujui, ………….. , …………………………

Manajemen Konstruksi Dibuat oleh,
PT. DACREA Kontraktor PT.
REVISI KE TANGGAL

Detail Schedule ini mengacu kepada Master Time Schedule yang telah disetujui dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga).
FL 012
PROYEK CHECK LIST PEMBERI TUGAS
SEBELUM PELAKSANAAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PEKERJAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
UNTUK PEKERJAAN : NOMOR : .........../CLSPP/............/............../.........
LOKASI : TANGGAL :
KONDISI PELAKSANAAN TARGET PENYELESAIAN
NO. URAIAN PEKERJAAN RENCANA AKTUAL CATATAN
BAIK TIDAK SEDANG SELESAI
TGL. TGL.
............., .....................................
Mengetahui, Diperiksa bersama,
Pemberi Tugas Manajemen Konstruksi Kontraktor
PT. DACREA
Ket. : 1. Pemeriksaan Check List ini berdasarkan kepada shop drawing yang telah disetujui.
2. Check List ini sebagai lampiran Surat Ijin Pelaksanaan Pekerjaan
3. Check List ini dibuat dalam 4 (rangkap) rangkap.
FL 013
SURAT IJIN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PELAKSANAAN PEKERJAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
Kontraktor : Nomor : ........../SIPP/........./........./.......
Pekerjaan : Tanggal :
Lampiran :
Kepada Yth :
PT. DACREA
di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini mohon diijinkan untuk mulai melaksanakan pekerjaan, sebagai berikut :
URAIAN PEKERJAAN POSISI PADA GAMBAR
BAHAN YANG DIGUNAKAN UKURAN / JENIS VOLUME
PERALATAN YANG DIGUNAKAN KAPASITAS / TYPE JUMLAH
Jadwal Pelaksanaan Tgl. s/d tgl. ………………. , ………………………

Shop Drawing No. Diajukan oleh,
* Surat Ijin ini dimasukkan 3 (tiga) hari sebelum pekerjaan Kontraktor
dilaksanakan
* Ijin Kerja Lembur dimasukkan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
sebelum pekerjaan dilaksanakan
* Surat Ijin ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
CATATAN : Site Manager

Mengetahui/Menyetujui DIIJINKAN / DITOLAK / DITUNDA *) Diperiksa / Menyetujui
Pemberi Tugas UNTUK DILAKSANAKAN TGL. INSPECTOR PARAF
……………….. , ……………………. ARS.

Manajemen Konstruksi STR.
PT. DACREA MEK.
EL.
Iwan Darmawan
*) Coret yang tidak perlu Project Manager Construction Management
FL 014
CHECK LIST PT. LENTERA DUASATU PROPERTINDO
ELYSEE
SEBELUM PENGECORAN KONTRAKTOR PELAKSANA
SCBD LOT 21 JAKARTA PT. MITRA CATUR MULIA PERKASA
UNTUK PENGECORAN : NOMOR : .........../CLSP/............/............../.........
LOKASI : TANGGAL :
NO. KEGIATAN / BAHAN RENCANA AKTUAL CATATAN
TGL. TGL.
1. Pengukuran : - Koordinat
- Elevasi
- Batas-batas
2. Lapisan Tanah : - Elevasi
- Pemadatan
3. Lapisan Pasir : - Dimensi
- Elevasi
- Pemadatan
- Bahan
4. Bekesting : - Elevasi
- Dimensi
- Perancah
- Acuan
5. Pembesian :
- Bahan
- Dimensi : * Diameter
* Panjang
- Jarak : * Vertikal
* Horinzontal
6. Selimut Beton : : - Bahan
- Dimensi
- Kekerasan
7. Sparing-sparing utk. Pek. Arsitek
8. Sparing-sparing utk. Pek. Mekanikal
9. Sparing-sparing utk. Pek. Elektrikal
10. Kebersihan Lokasi Cor
………………. , ………………………..
Diperiksa bersama,
Mengetahui,
Pemberi Tugas Pemberi Tugas Kontraktor
PT. LDP PT. MCMP
Site Manager Supervisor Site Manager / Supervisor
Ket. 1. Pemeriksaan Check List ini berdasarkan kepada shop drawing yang telah disetujui.
2. Check List ini sebagai lampiran Ijin Pelaksanaan Pengecoran Beton
FL 015
IJIN PELAKSANAAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PENGECORAN BETON MANAJEMEN KONSTRUKSI
Kepada Yth. NOMOR : ........../IPPB/......./....../......

Manajemen Konstruksi TANGGAL :
PT. DACREA LAMPIRAN :- Check List Sebelum Pengecoran
di tempat - Gambar Lokasi yang akan dicor
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan ijin pelaksanaan pengecoran beton untuk :

1. Pekerjaan :
2. Lokasi :
3. Volume : M3
4. Jumlah Silinder beton :
5. Mutu Beton :
6. Slump :
7. Produksi Beton : Site Mixed / Ready Mixed dari ...................
NAMA PENANGGUNG JAWAB JUMLAH TENAGA KERJA :.................... orang
Manajer Lapangan :.............................. Tukang Besi :.................... orang
Kepala Pelaksana :.............................. Tukang Kayu :.................... orang
Pelaksana :.............................. Tukang Batu :.................... orang
Pembantu Pelaksana :.............................. Pekerja :.................... orang
PERALATAN KAPASITAS / TYPE JUMLAH

_ Tower Crane + Bucket
_ Concrete Pump
_ Vibrator
Diperiksa / Menyetujui,
Pelaksanaan dimulai pada tanggal : .................s/d ............. Tgl. Engineer Paraf
dari jam : ..................s/d................. ARS.
Demikian pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan terima kasih. STR.
MEK.
........... , .................................... EL.
Kontraktor
Perhatian :
- Jumlah kubus beton tersebut diatas harus ditest di-
laboratorium beton yang telah mendapat
persetujuan
- Ijin pelaksanaan pengecoran beton diajukan paling

lambat 3 (tiga) hari sebelumnya dan dibuat dalam
rangkap 3 (tiga).
Project Manager
Diijinkan/Ditunda/Ditolak *) untuk dilaksanakan, Catatan :

.......... , ............................
PT. DACREA
Keterangan : *) coret yang tidak perlu Jml. lembar Lembar ke

FL 016
MONITOR PT. SENTRA GRAHA KENCANA
HASIL PENGECORAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
NOMOR IJIN PENGECORAN : ........./SIPB/........../........../...........

TANGGAL PENGECORAN :
LOKASI :
VOLUME BETON : M3
CURING/PERAWATAN PROSES PENYUSUTAN KONDISI CONTOH KUBUS BETON *) KONDISI PERANCAH KONDISI ACUAN
MINGGU DILAKSA- TDK.DILAK- JML. TIDAK JML. KURANG JML. TETAP / BERGESER TETAP / CATATAN
CEPAT NORMAL LAMBAT TERAWAT BERUBAH
KE NAKAN SANAKAN BH TERAWAT BH TERAWAT BH BAIK POSISI BAIK
II
III
IV
Keterangan :
................ , ................................
Dibuat oleh,
PT. DACREA
1. *) Lampirkan hasil test kubus beton dari laboratorium yang telah disetujui Inspector
2. Monitor hasil pengecoran ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
FL 017
MEMO PT. SENTRA GRAHA KENCANA
LAPANGAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
Nomor 43 Kepada Yth.
Tanggal 7-Nov-12 PT. WARINGIN MEGAH
Sifat BIASA / URGENT UP. Bpk. Yudhi
Lampiran Gambar terlampir
Perihal Kebersihan Area ( Site )
MEMO LAPANGAN YANG KE 01
- Sisa material sampah agar segera di bersihkan dari site
- Alokasikan ulang titik penumpukan sampah yang berada pada area kerja kontraktor lain
- Penumpukan sampah yang berada pada site tidak boleh lebih dari 7 hari
Tembusan : Perhatian : Hormat kami,

- PT. Sentra Graha Kencana 1. 2 (dua) kali Memo Lapangan ini tidak dilaksanakan, maka akan PT. DACREA
diberikan surat teguran/ peringatan.
- Arsip 2. Memo Lapangan ini tidak mengikat untuk pekerjaan tambah

kurang
Irwan H. Arifin
Diterima oleh yang bersangkutan Dilaksanakan Ditunda Pelaksanaannya
Tanggal : .................. Target waktu : 2 hari
dari tgl 07-Nov-2012 .s/d
tgl. 09-Nov-2012
FL 018
LAPORAN MINGGUAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PELAKSANAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
KONTRAKTOR : ............................................ NOMOR :

PEKERJAAN : ............................................ TANGGAL :
LOKASI : ............................................ PERIODE :
PROSENTASE (%)
NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT PRESTASI PRESTASI PRESTASI BOBOT
KONTRAK S/D MINGGU KENAIKAN S/D MINGGU PROGRESS
LALU INI %
TOTAL
Mengetahui, Menyetujui Dibuat oleh,

Keterangan : Pemberi Tugas Manajemen Konstruksi Kontraktor
Progress Rencana : ............................... PT. DACREA
Progress Aktual : ...............................
Deviasi : ...............................
Tembusan :
FL 019
LAPORAN BULANAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PELAKSANAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
KONTRAKTOR : ............................................ NOMOR :

PEKERJAAN : ............................................ TANGGAL :
LOKASI : ............................................ PERIODE :
PROSENTASE (%)
NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT PRESTASI PRESTASI PRESTASI BOBOT
KONTRAK S/D MINGGU KENAIKAN S/D MINGGU PROGRESS
LALU INI %
TOTAL
Mengetahui, Menyetujui Dibuat oleh,

Keterangan : Pemberi Tugas Manajemen Konstruksi Kontraktor
Progress Rencana : ............................... PT. DACREA
Progress Aktual : ...............................
Deviasi : ...............................
Tembusan :
FL 019
SURAT PERMOHONAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PEMERIKSAAN AKHIR PEKERJAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
Nomor : ......./SPPSP/........./........../.......
Kepada Yth. Tanggal :
PT. DACREA
di
tempat
Dengan hormat
Dengan ini kami mohon diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan-pekerjaan yang telah kami laksanakan untuk :
a. Pekerjaan : ...................................
b. Lokasi : ...................................
c. Pemberi Tugas :
d. Nomor Kontrak / SPK : ...................................
e. Tanggal Kontrak : ...................................
f. Nilai Kontrak : ...................................
g. Masa Pelaksanaan : ................... hari kalender
h. Masa Pemeliharaan : ................... hari kalender
Rencana pemeriksaan akan kami lakukan pada :
Hari : ...................................
Tanggal : ...................................
Demikian surat permohonan kami ini.
Hormat kami, Mengetahui,

Kontraktor Pemberi Tugas
Project Manager Project Manager
Tembusan : 1. Pemberi Tugas
up.
2. Arsip
Catatan :
Surat permohonan pemeriksaan akhir pekerjaan ini dibuat / diajukan 14 (empat belas) hari sebelum tanggal berakhirnya kontrak.
FL 021
PROYEK BERITA ACARA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN : NOMOR :
PAKET : - LAMPIRAN :
LOKASI :
Pada hari ini,Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan November tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Pemberi Tugas : PT.

Nama :
Jabatan :
2. Kontraktor : PT.
Nama :
Jabatan :
1. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja No. : ................. tanggal .................. ,Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima
pekerjaan berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pekerjaan Pelaksanaan No..................... yang dibuat oleh Konsultan Manajemen
Konstruksi PT. DACREA dan telah disetujui oleh Kontraktor untuk :
a. Pekerjaan : .
b. Lokasi : .
c. Kontraktor : .
d. No. Kontrak : .
e. Nilai Kontrak : -
2. Perkerjaan yang telah diserahterimakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja No.SPK-54/HIEX/QS/IX/2013 .tanggal 2013 adalah sebagai
berikut :
2.1. .
2.2. .
3. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) No………………………... Tanggal …………... Kontraktor yang bersangkutan masih
bertanggung jawab terhadap perbaikan-perbaikan dalam masa pemeliharaan selama ……...(s…………..) hari kalender.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada tanggal tersebut diatas dalam
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMBERI TUGAS KONTRAKTOR
FLU 024
PROYEK SURAT PERMOHONAN PEMBERI TUGAS
PENYERAHAN PEKERJAAN KEDUA PT. SENTRA GRAHA KENCANA
(AKHIR MASA PEMELIHARAAN) MANAJEMEN KONSTRUKSI
Nomor :
Kepada Yth. Tanggal :
PT. DACREA
di
tempat
Dengan hormat
Dengan ini kami mohon diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan-pekerjaan yang telah kami laksanakan untuk :
a. Pekerjaan : ...................................
b. Lokasi : ...................................
c. Pemberi Tugas : ...................................
d. No. Kontrak : ...................................
e. Tanggal Kontrak : ...................................
f. Nilai Kontrak : ...................................
g. Masa Pelaksanaan : ...................................
h. Masa Pemeliharaan : ...................................
Rencana pemeriksaan akan kami lakukan pada :
Hari : ...................................
Tanggal : ...................................
Demikian surat permohonan kami ini.
Hormat kami, Mengetahui,

Kontraktor Pemberi Tugas
PT. PT.
Project Manager
Tembusan : 1. Pemberi Tugas

PT.
up.
2. Arsip
Catatan :
Surat permohonan penyerahan pekerjaan kedua (akhir masa pemeliharaan) ini dibuat / diajukan 14 (empat belas) hari sebelum berakhirnya
masa pemeliharaan.
FL 025
PROYEK DAFTAR PEMBERI TUGAS
PEMERIKSAAN PEKERJAAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
PE M E L I HARAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
KONTRAKTOR : NOMOR :
PEKERJAAN : TANGGAL :
PAKET : JML. LEMBAR
LEMBAR KE
URAIAN PEKERJAAN /
NO KONDISI PERBAIKAN TARGET WAKTU
LOKASI
Mengetahui, Diperiksa bersama

Manajemen Konstruksi Manajemen Konstruksi Kontraktor
PT. DACREA PT. DACREA
___________
Construction Manager Supervisor/ Inspector Project Manager
FL 026
PROYEK BERITA ACARA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PLUIT - JAKARTA P E M E LI HARAAN
PEKERJAAN : NOMOR :
PAKET : LAMPIRAN : Daftar Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan
LOKASI :
Pada hari ini, tanggal bulan tahun , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a :
Jabatan : Team Leader
Manajemen Konstruksi PT. DACREA
2. N a m a :
Jabatan : Project Manager
Kontraktor PT.
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian bersama-sama atas hasil pekerjaan perbaikan/ penyempurnaan dalam masa pemeliharaan
untuk :
a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Kontraktor :
d. No. Kontrak :
e. Nilai Kontrak :
Kontraktor yang bersangkutan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) No. .........................., tanggal ........................, telah
melaksanakan perbaikan dan penyempurnaan dalam masa pemeliharaan untuk pekerjaan ..................................
2. Daftar Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan terlampir merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
3. Dengan hasil Pemeriksaan ini, Kontraktor yang bersangkutan dapat melakukan Serah Terima Kedua Pekerjaan Pelaksanaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada tanggal tersebut diatas dalam

PT. DACREA PT.
FLU 027
PROYEK BERITA ACARA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS SERAH TERIMA KEDUA
PEKERJAAN : NOMOR :
PAKET : LAMPIRAN : B.A. Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan
LOKASI :
Pada hari ini, ..................... tanggal ................. bulan ................. tahun ................................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Pemberi Tugas : PT.

Nama :
Jabatan :
2. Kontraktor :
Nama :
Jabatan :
1. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja No. : ............................. tanggal ..............................,. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan
serah terima pekerjaan kedua berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan No. ...................................
tanggal ................................... yang dibuat oleh Konsultan Pengawas PT. DACREA dan telah disetujui oleh Kontraktor untuk :
a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Kontraktor :
d. No. Kontrak :
e. Nilai Kontrak :
2. Pekerjaan yang telah diserah terimakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) No. .........................., tanggal ....................., adalah
sebagai berikut :
2.1.
2.2.
3. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja No. ................................., tanggal ....................., Kontraktor yang bersangkutan telah melaksanakan
perbaikan-perbaikan dan penyempurnaan dalam masa pemeliharan selama ..... ( .............) hari kalender.
Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani bersama pada tanggal tersebut diatas dalam
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemberi Tugas Kontraktor
PT. PT.
Project Manager
FLU 028
PROYEK BERITA ACARA
PEMBAYARAN KEMAJUAN
PEKERJAAN PELAKSANAAN
PLUIT - JAKARTA
PEKERJAAN : NOMOR : .................................................…

BANGUNAN : TANGGAL : ..................................................…
LOKASI : PEMBAYARAN KE : ..................................................…
LAMPIRAN : Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan
No. ...............................
TEMBUSAN : ………………………………………
1. DATA UMUM
a. Kontraktor :
b. Nomor SPK / Surat Perjanjian : .....................................................................................
c. Nilai Kontrak : .....................................................................................
d. Jaminan Pelaksanaan : .....................................................................................
e. Waktu Pelaksanaan : .....................................................................................
2. PRESTASI PEKERJAAN
a. Menunjuk Laporan Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan (LKPP) No. ............

Nilai Prestasi yang didapat sampai dengan tanggal : .............. = ............... %
....... % x Rp. .......................................................... = Rp. .......................................
b. Perhitungan pengembalian Uang Muka (15 % x 2a) :
....... % x Rp. .......................................................... = Rp. .......................................
c. Nilai Pembayaran Prestasi Pekerjaan Periode sebelumnya : = Rp. .......................................

d. Nilai yang diperhitungkan pada pembayaran periode ini (2.a - 2.b - 2.c) = Rp. .......................................
e. Nilai tanggungan/retensi ( 5 % x 2.a)
....... % x Rp. .......................................................... = Rp. .......................................
f. Nilai pembayaran prestasi pekerjaan periode ini setelah dipotong retensi = Rp. .......................................
g. 1. Nilai pekerjaan tambah/ kurang yang diperhitungkan sampai = Rp. .......................................

dengan periode ini (lihat rekapitulasi pekerjaan tambah / kurang)
2. Nilai pekerjaan tambah/kurang periode sebelumnya = Rp. .......................................
3. Nilai pekerjaan tambah/kurang periode ini (2.g.1.-2.g.2) = Rp. .......................................
4. Nilai tanggungan/retensi (5 % x 2.g.3)
5 % x Rp. ..................................................................... = Rp. .......................................
5. Nilai biaya pekerjaan tambah/kurang yang diperhitungkan periode ini = Rp. .......................................
setelah dipotong retensi (2.g.3.-2.g.4)
h. Nilai pembayaran prestasi pekerjaan dan pekerjaan tambah/kurang
sampai dengan periode ini (2.f.+2.g.5.) = Rp. .......................................
i. Jumlah nilai yang harus dibayarkan (2.h) = Rp. .......................................
Hal : ke 1 dari 2
3. DENDA
Pedoman Perhitungan Denda :

1. Denda keterlambatan penyelesaian = 0,1 % / hari
(Dengan total maksimum 5% dari nilai Harga Kontrak). = Rp. .......................................
2. Denda kelalaian *= Rp. 1.000.000,00/hari
(Dengan total maksimum 5% dari nilai Harga Kontrak) = Rp. .......................................
a. Total denda keterlambatan dan kelalaian sampai dengan periode ini = Rp. .......................................
(3.1+ 3.2)
b. Total denda keterlambatan yang sudah diperhitungkan sampai dengan
periode lalu = Rp. .......................................
c. Denda yang diperhitungkan pada pembayaran periode ini (3.a - 3.b) = Rp. .......................................
4. REKAPITULASI
Sesuai dengan point (2.i dan 3.2.c) diatas, maka kepada PIHAK KEDUA :
- Berhak menerima pembayaran (termasuk PPN 10%)(2.i) = Rp. .......................................
- Berkewajiban membayar denda atas keterlambatan/kelalaian (3.2.c) = Rp. .......................................
- Rekapitulasi atas hak dan kewajiban tersebut sebesar = Rp. .......................................
Dibulatkan = Rp. .......................................
Terbilang : ..............................................................................................................................
Demikian Berita Acara Pembayaran / Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Disetujui oleh, Dibuat oleh,

Kontraktor Manajemen Konstruksi
Project Manager Construction Manager
Mengetahui/menyetujui,
Pemberi Tugas
FL 029 Hal : ke 2 dari 2

PROYEK BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PROGRESS
TAGIHAN
PLUIT - JAKARTA
PEKERJAAN : NOMOR : .................................................…

BANGUNAN : TANGGAL : ..................................................…
LOKASI :
LAMPIRAN :
TEMBUSAN : ………………………………………
1. DATA UMUM
a. Kontraktor :
b. Nomor SPK / Surat Perjanjian : .....................................................................................
c. Nilai Kontrak : .....................................................................................
d. Jaminan Pelaksanaan : .....................................................................................
e. Waktu Pelaksanaan : .....................................................................................
2. PRESTASI PEKERJAAN
a. Menunjuk Laporan Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan (LKPP) No. ............

Nilai Prestasi yang didapat sampai dengan tanggal : .............. = ............... %
....... % x Rp. .......................................................... = Rp. .......................................
b. Perhitungan pengembalian Uang Muka (15 % x 2a) :
....... % x Rp. .......................................................... = Rp. .......................................
c. Nilai Pembayaran Prestasi Pekerjaan Periode sebelumnya : = Rp. .......................................

d. Nilai yang diperhitungkan pada pembayaran periode ini (2.a - 2.b - 2.c) = Rp. .......................................
e. Nilai tanggungan/retensi ( 5 % x 2.a)
....... % x Rp. .......................................................... = Rp. .......................................
f. Nilai pembayaran prestasi pekerjaan periode ini setelah dipotong retensi = Rp. .......................................
g. 1. Nilai pekerjaan tambah/ kurang yang diperhitungkan sampai = Rp. .......................................

dengan periode ini (lihat rekapitulasi pekerjaan tambah / kurang)
2. Nilai pekerjaan tambah/kurang periode sebelumnya = Rp. .......................................
3. Nilai pekerjaan tambah/kurang periode ini (2.g.1.-2.g.2) = Rp. .......................................
4. Nilai tanggungan/retensi (5 % x 2.g.3)
5 % x Rp. ..................................................................... = Rp. .......................................
5. Nilai biaya pekerjaan tambah/kurang yang diperhitungkan periode ini = Rp. .......................................
setelah dipotong retensi (2.g.3.-2.g.4)
h. Nilai pembayaran prestasi pekerjaan dan pekerjaan tambah/kurang
sampai dengan periode ini (2.f.+2.g.5.) = Rp. .......................................
i. Jumlah nilai yang harus dibayarkan (2.h) = Rp. .......................................
Hal : ke 1 dari 2
3. DENDA
Pedoman Perhitungan Denda :

1. Denda keterlambatan penyelesaian = 0,1 % / hari
(Dengan total maksimum 5% dari nilai Harga Kontrak). = Rp. .......................................
2. Denda kelalaian *= Rp. 1.000.000,00/hari
(Dengan total maksimum 5% dari nilai Harga Kontrak) = Rp. .......................................
a. Total denda keterlambatan dan kelalaian sampai dengan periode ini = Rp. .......................................
(3.1+ 3.2)
b. Total denda keterlambatan yang sudah diperhitungkan sampai dengan
periode lalu = Rp. .......................................
c. Denda yang diperhitungkan pada pembayaran periode ini (3.a - 3.b) = Rp. .......................................
4. REKAPITULASI
Sesuai dengan point (2.i dan 3.2.c) diatas, maka kepada PIHAK KEDUA :
- Berhak menerima pembayaran (termasuk PPN 10%)(2.i) = Rp. .......................................
- Berkewajiban membayar denda atas keterlambatan/kelalaian (3.2.c) = Rp. .......................................
- Rekapitulasi atas hak dan kewajiban tersebut sebesar = Rp. .......................................
Dibulatkan = Rp. .......................................
Terbilang : ..............................................................................................................................
Demikian Berita Acara Pembayaran / Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Disetujui oleh, Dibuat oleh,

Kontraktor Manajemen Konstruksi
Project Manager Construction Manager
Mengetahui/menyetujui,
Pemberi Tugas
FL 029 Hal : ke 2 dari 2

PROYEK BERITA ACARA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS PEMERIKSAAN PROGRESS
PLUIT - JAKARTA LAPANGAN
PEKERJAAN : Sipil Arsitektur NOMOR : 001/WM/BA-PPL/V/12

BANGUNAN : Hotel TANGGAL : 16 Mei 2012
PAKET : Arsitektur dan Finishing LAMPIRAN : Progress Lapangan
LOKASI : Pluit Gambar Plotting Area
S Curve
Pada hari ini, Rabu tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Manajemen Konstruksi : PT. DACREA

Nama : Irwan Harry Arifin
2 Quantity Surveyor : PT. KORRA ANTAR BUANA

Nama : Lilly Rahmi
Jabatan : Quantity Surveyor
2. Kontraktor : PT. WARINGIN MEGAH

Nama : Yudhi Yanto
Menyatakan bahwa PT. Waringin Megah selaku kontraktor telah mengerjakan pekerjaan dengan bobot progress 7,2916%.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Progress Lapangan ini dibuat dan ditandatangani bersama pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 3
(tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

Pemberi Tugas Quantity Surveyor Kontraktor
PT. DACREA PT. KORRA ANTAR BUANA PT. WARINGIN MEGAH
Irwan Harry Arifin Lilly Rahmi Yudhi Yanto

Project Manager Quantity Surveyor Project Manager
FLU 030
PROYEK BERITA ACARA
HOTEL HOLIDAY INN EXPRESS PEMERIKSAAN PROGRESS
PLUIT - JAKARTA LAPANGAN
PEKERJAAN : Sipil Arsitektur NOMOR : 002/WM/BA-PPL/VI/12

BANGUNAN : Hotel TANGGAL : 13 Juni 2012
PAKET : Arsitektur dan Finishing LAMPIRAN : Progress Lapangan
LOKASI : Pluit Gambar Plotting Area
S Curve
Pada hari ini, Rabu tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Manajemen Konstruksi : PT. DACREA

Nama : Irwan Harry Arifin
2 Quantity Surveyor : PT. KORRA ANTAR BUANA

Nama : Lilly Rahmi
Jabatan : Quantity Surveyor
2. Kontraktor : PT. WARINGIN MEGAH

Nama : Yudhi Yanto
Menyatakan bahwa PT. Waringin Megah selaku kontraktor telah mengerjakan pekerjaan dengan bobot progress 18,0462%.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Progress Lapangan ini dibuat dan ditandatangani bersama pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 3
(tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

Pemberi Tugas Quantity Surveyor Kontraktor
PT. DACREA PT. KORRA ANTAR BUANA PT. WARINGIN MEGAH
Irwan Harry Arifin Herry Yudhi Yanto

Project Manager Quantity Surveyor Project Manager
FLU 030
PEKERJAAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
MEKANIKAL ELEKTRICAL MANAJEMEN KONSTRUKSI
LOKASI : TANGGAL :
PELAKSANAAN TARGET PENYELESAIAN
SEDANG SELESAI
TGL. TGL.
............., .....................................
PT. DACREA
FL 013
PEKERJAAN PT. SENTRA GRAHA KENCANA
ARSITEKTUR MANAJEMEN KONSTRUKSI
LOKASI : TANGGAL :
PELAKSANAAN TARGET PENYELESAIAN
SEDANG SELESAI
TGL. TGL.
............., .....................................
PT. DACREA
FL 013
UNTUK PEKERJAAN : Pasangan Bata Ringan / Hebel NOMOR : .........../CLSPP/............/............../.........
LOKASI : Lt. Dasar As....................... TANGGAL :
TGL. TGL.
1 Ruang sesuai dengan shop drawing yang
sudah disetujui
2 Pembuatan markingan disesuaikan dengan
ketebalan dinding :
Finish 150
Finish 120
Finish 300
Finish 200
3 Vertikaliti Dinding
4 Kebersihan Ruangan
5 Ketebalan Material
6 Stek besi Ø 10 per 500 arah vertikal
7 Pasangan Kolom Praktis M.8
8 Pasangan Balok Praktis
9 Material Plesteran
10 Material Acian
Jakarta, .....................................
PT. DACREA
FL 013
LOKASI : TANGGAL :
TGL. TGL.
1. KOLOM
a. Vertikaliti
b. Kerataan Permukaan
c. Kerapihan Sudutan
d. Pasangan Corner Guard
2. SHEAR WALL
a. Vertikaliti
d. Pasangan Corner Guard
3. BOTTOM SLAB
a. Elevasi
b. Kerataan Bottom Slab
4. BALOK
a. Horizontaliti
b. Vertikaliti
c. Kerataan Permukaan
d. Kerapihan Sudutan
5. RETAINING WALL
a. Vertikality
6. INSTALASI M/E
Jakarta, .....................................
PT. DACREA
FL 013

Holiday

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Holiday

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROYEK DAFTAR PEMBERI TUGAS

PEMERIKSAAN AKHIR PT. SENTRA GRAHA KENCANA

1 As Built Drawing Arsitektur

Mengetahui, Diperiksa bersama

Construction Manager Inspector Site Manager

Manajemen Konstruksi Kontraktor

Construction Manager Direktur

Diperiksa/ Disetujui oleh, Dibuat oleh,

Construction Manager Project Manager

Construction Manager Project Manager

Construction Manager Project Manager

Kepada Yth. NO. :

1. EVALUASI MATERIAL YANG DIAJUKAN OLEH KONTRAKTOR

2. SURAT PENGAJUAN PEMAKAIAN MATERIAL

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Disetujui / Ditolak *) untuk dilaksanakan Disetujui / Ditolak *) untuk dilaksanakan

ALTERNATIF SPESIFIKASI TEKNIS

Koordinasi TINDAK LANJUT : Jakarta,

Dengan ini kami mohon diijinkan kerja lembur untuk melaksanakan :

Demikian pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Diijinkan untuk kerja lembur Mengetahui / Menyetujui Mengetahui, Catatan :

Construction Manager Project Manager

Keterangan : ………… , …………….

Masalah yang timbul Dibuat oleh Kontraktor :

NO. JENIS BARANG PEMILIK JUMLAH KETERANGAN

Demikian pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan Terima kasih

NO. JENIS BARANG PEMILIK JUMLAH KETERANGAN

Demikian pengajuan kami, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

Catatan : Diperiksa Mengetahui,

MINGGU KE- : PERIODE : HALAMAN : ............/............

JML.TENAGA MINGGU LALU MINGGU INI MINGGU YAD

Menyetujui, ………….. , …………………………

Construction Manager Project Manager

Construction Manager Inspector Site Manager

URAIAN PEKERJAAN POSISI PADA GAMBAR

BAHAN YANG DIGUNAKAN UKURAN / JENIS VOLUME

PERALATAN YANG DIGUNAKAN KAPASITAS / TYPE JUMLAH

Jadwal Pelaksanaan Tgl. s/d tgl. ………………. , ………………………

CATATAN : Site Manager

……………….. , ……………………. ARS.

8. Sparing-sparing utk. Pek. Mekanikal

9. Sparing-sparing utk. Pek. Elektrikal

10. Kebersihan Lokasi Cor

Site Manager Supervisor Site Manager / Supervisor

Kepada Yth. NOMOR : ........../IPPB/......./....../......

Dengan ini kami mengajukan ijin pelaksanaan pengecoran beton untuk :

NAMA PENANGGUNG JAWAB JUMLAH TENAGA KERJA :.................... orang

Manajer Lapangan :.............................. Tukang Besi :.................... orang

Kepala Pelaksana :.............................. Tukang Kayu :.................... orang

Pelaksana :.............................. Tukang Batu :.................... orang

Pembantu Pelaksana :.............................. Pekerja :.................... orang

PERALATAN KAPASITAS / TYPE JUMLAH

- Ijin pelaksanaan pengecoran beton diajukan paling

Diijinkan/Ditunda/Ditolak *) untuk dilaksanakan, Catatan :

Keterangan : *) coret yang tidak perlu Jml. lembar Lembar ke

NOMOR IJIN PENGECORAN : ........./SIPB/........../........../...........

Nomor 43 Kepada Yth.

Tanggal 7-Nov-12 PT. WARINGIN MEGAH

Sifat BIASA / URGENT UP. Bpk. Yudhi

Lampiran Gambar terlampir

Perihal Kebersihan Area ( Site )

MEMO LAPANGAN YANG KE 01

- Sisa material sampah agar segera di bersihkan dari site

Disetujui / Ditolak ) untuk dilaksanakan Disetujui / Ditolak ) untuk dilaksanakan