G.

RIWAYAT JABATAN (*JIKA ADA)

NO NAMA JABATAN ESELON NOMOR SK TMT SAMPAI TGL.
1.

2.

3.

4.

5.

H. RIWAYAT PANGKAT (*WAJIB DI ISI)

TMT TGL PEJABAT
JENIS NOMOR
NO NAMA PANGKAT GOLONGAN (TERGITUNG DITETAPKANNYA PENGESAHAN
GOLONGAN SK
MULAI TGL) SK SK
CONTOH PENGATUR MUDA II A 01-04-2016 27-07-2016 GUBERNUR PD.823.3
SUL-SEL -02
1. II B 01-03-1982 18-08-1987 A.N 03566/I0
MENDIKBUB 6.D1/C.4
1/1987
2. II C 01-03-1990 01-03-1990 BAKN 00106/K
EP/058/9
0/13
3. II D 01-04-1994 17-09-1994 BAKN 13-
20/13871
/KEP/IV/
1994
4. III A 01-04-1996

5. III B
6. III C
7. III D
8. IV A
9.

10.

I. RIWAYAT HUKUMAN (*JIKA ADA)

JENIS HUKUMAN

PILIH SALAH SATU :

(TEGURAN LISAN, PEJABAT TGL PEJABAT TGL
NOMOR SK
NO TERTULIS, TUNDA PENGESAHAN NOMOR SK PENGESAHAN PEMULIHAN PEMULIHAN
PEMULIHAN
KENAIKAN SK HUKUMAN SK HUKUMAN HUKUMAN
BERKALA/PANGKAT
DAN
PEMBERHENTIAN)
1.
2.
3.
4.
5.

J. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (DIKLAT) (*WAJIB DI ISI)

NO NAMA DIKLAT JUMLAH PENYELENGGARA TEMPAT ANGKATAN TAHUN TGL NOMOR STTPP
P. RIWAYAT SKP (SASARAN KERJA PEGAWAI) (*WAJIB DI ISI)
TAHUN 2016 :
Januari s/d Desember 2016
PERIODE PENILAIAN
(CONTOH : 01 JANUARI 2015 – 31 DESEMBER 2015) TAHUN 2017 :
Januari s/d Desember 2017

TAHUN 2016 :
Drs. Rannu Palamba. MM
NAMA PEJABAT PENILAIAN 19571231 198503 1 150
TAHUN 2017 :
Medy Karambe, ST, M.Pd.
19760919 200604 1 012
TAHUN 2016 :
Drs. Aris Kondorura
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAIAN 19610518 198903 1 005
TAHUN 2017 :
Adolfina Tippo. SE
19600515 198303 2 008
Orientasi
TAHUN INTEGRITAS KOMITMEN DISIPLIN KERJASAMA KEPEMIMPINAN HASIL PENILAIAN
Pelayanan

2016 85.00 83.00 91.00 85.00 84.00 - 428.00

2017 87.00 86.00 91.00 85.00 85.00 - 434.00

Q. RIWAYAT MUTASI (*JIKA ADA)

JENIS MUTASI

TULIS SALAH SATU DIBAWAH INI :

NO TANGGAL NOMOR SK
(MASUK,KELUAR, PINDAH ANTAR
INSTANSI, PENSIUN, WAFAT, DAN
KENAIKAN PANGKAT)
1.
2.
3.
4.
5.

MAKASSAR, 2018

( )

NIP:
D. DATA ANAK (*WAJIB DI ISI)
NIK (KK/KTP) DAN NAMA PENDIDIKAN KET HUBUNGAN
NO TEMPAT LAHIR TGL LAHIR PEKERJAAN
LENGKAP SAAT INI (KANDUNG/ANGKAT)
1. 7326021102910001 PANGLI 11-02-1991 S1 WIRASWASTA A.K
RIALLTO SAMPEPADANG
2. 7326022404930001 RANTEPAO 24-04-1993 S1 GURU A.K
WIDIANTO HONORER
SAMPEPADANG
3. 7326020204990002 PANGLI 02-04-1999 MAHASISWA A.K
HOLFRI SAMPEPADANG
4. 7326026404020001 PANGLI 24-04-2002 SMA A.K
APRILIA SAMPEPADANG
5. 7326024811110001 TALLUNGLIPU 08-11-2011 SD A.K
RINDA PALINDATU

E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM YANG BERSANGKUTAN (*WAJIB DI ISI)

NAMA TGL NO NAMA
NO TINGKAT KOTA JURUSAN/PRODI
SEKOLAH/PT IJAZAH IJAZAH KEPSEK/REKTOR
1. SD SD Bersubsidi MAKALE 31-08-1976 XXIII Aa S. SUMBUNG
Tarongko 18401
2. SMP SMP Negeri 1 MAKALE 02-05-1980 XXIII Bb BENYAMIN SALEA
Makale 173960 SAMPE
3. SMA SMA Negeri MAKALE 02-05-1983 06 OC YOHANIS BUNGA
Makale oh SOMALINGGI
0246235
4. D-1 IKIP. MAKASSAR OLAHRAGA/KESEHATAN 15-07-1986 30/34/6II Prof.Dr. Patu Rungi
U.Pandang /86 Parawansa
5. D-II
6. D-III
7. S1/D-IV
8. S2
9. S3

F. KEMAMPUAN BERBAHASA (*WAJIB DI ISI)

KEMAMPUAN
NO JENIS BAHASA
AKTIF () PASIF ()

1. BAHASA INGGRIS 
2. BAHASA DAERAH 
(TORAJA ………………………………………………….)
3. BAHASA ASING LAINNYA
(………………………………………………….)