Skizofrenia Paranoid
Oleh :
Angelica
11.2015.333
1
Nama : Angelica NIM : 11.2015.333
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AH
Umur : 40 tahun (31 Desember 1976)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : 6 SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : Diketahui
Dokter yang merawat : dr. Nova Riyanti Yusuf, Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 31 Oktober 2017
Ruang perawatan : Rawat Inap Nuri
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh pihak keluarga ke Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan (IGD RSJSH).
2
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dibawa oleh kakak kandungnya karena mengancam warga sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
3
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Kakak kandung pasien mengatakan, bahwa pasien seperti ini (marah-marah,
mengoceh, berbicara sendiri) sejak ±9 tahun yang lalu sejak bapaknya meninggal.
Bapaknya meninggal 11 tahun yang lalu. Jadi pasien seperti ini kurang lebih 2 tahun
setelah bapaknya meninggal. Waktu itu pasien sedang pergi berlayar, karena kapalnya
disewa (saat itu pasien sedang bekerja sebagai crew kapal), bapaknya meninggal
tetapi pasien tidak dikabari. Pasien mengetahui bapaknya telah meninggal waktu
pasien sedang kembali ke Jakarta. Setelah itu pasien bingung dan marah-marah ke
ibunya karena mempermasalahkan ekonomi keluarga, dikarenakan bapaknya telah
meninggal. Setelah itu, keluarga pasien mengatakan pasien jadi jarang keluar rumah,
tidak bekerja ke luar mengikuti teman-temannya selama 2 tahun setelah bapaknya
meninggal, pasien hanya beraktivitas di rumah seperti menonton tv. Tetapi gejala
seperti kehilangan minat, sedih dan menangis dan mengurung diri di kamar disangkal
oleh keluarga pasien.
Pada 6 tahun SMRS, pasien emosinya menjadi cepat naik, menjadi tidak bisa diatur,
sering keluyuran ke luar rumah sejak saat itu. Kakaknya sempat membawanya ke
pengobatan alternative, tetapi masih tetap seperti itu. Lalu tetangganya menyarankan
agar dibawa ke RSJSH.
Pada 5 tahun SMRS, pasien akhirnya dibawa keluarganya ke RSJSH atas saran
tetangganya. Disitu mulai pengobatan, tetapi untuk berobatnya dirujuk ke RSUD
Koja, dikarenakan lokasi rumah kakaknya ke RSJSH jauh. Selama itu, pasien
mendapatkan obat risperidon, dan clozapin, juga mendapatkan obat suntikan
(keluarga tidak ingat nama obat yang disuntik). Selama setahun tersebut pasien pernah
rutin minum obat, karena dipaksa oleh kakaknya yang pertama. Tetapi lama kelamaan
pasien kesal dan marah kepada kakak yang pertama, dan mulai melawan tidak mau
minum obat. Selama pengobatan, pasien sempat membaik, lebih tenang dari yang
sebelumnya, emosinya juga berkurang, jarang dilihat oleh keluarga pasien kalau
pasien berbicara dan tertawa sendiri.
Pada 4 tahun SMRS, pasien mulai tidak teratur minum obat. Obatnya sering ditaruh
dibawah lidah dan dibuang. Sejak saat itu gejala pasien memburuk sampai sekarang.
Pasien emosinya sampai meluap-luap, membahayakan dan sampai melukai orang
disekitarnya, termasuk kakaknya, tidak mandi dan akan mengamuk jika disuruh
mandi, dan mengancam orang lain. Pasien juga sempat melakukan percobaan bunuh
4
diri, dengan meminum baygon dalam gelas kecil, tetapi keluarga dengan cepat
membawa pasien ke RS. Saat itu menurut pengakuan pasien, pasien merasa sudah
tidak kuat lagi dan takut. Pasien merasa takut dirinya diilmu-ilmui dan disakiti oleh
oranglain. Pasien tidak mengetahui siapa oranglain itu.
Pasien sudah berobat selama 5 tahun, sejak pertama kali dibawa ke RSJSH. Obat
tidak pernah putus, hanya minum obat tidak pernah rutin. Kontrol selalu di RSUD
Koja, tetapi biasanya kakak pasien yang mengambil obatnya. Pasien selalu tidak mau
jika diajak pergi ke RS atau ke dokter dan pasien selalu kabur. Pasien juga selalu tahu
jika kakaknya sedang membujuk dia untuk pergi ke RS atau ke dokter.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mempunyai riwayat kejang, namun pasien pernah jatuh dari tronton dan
mengenai kepalanya. Kakaknya mengatakan bahwa pasien saat itu tidak apa-apa,
sempat di ct-scan, namun tidak dirawat.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak kelas 2 SD, pasien merokok karena
dipengaruhi dan ditawari oleh teman-teman sekolahnya. Pasien bisa merokok 4
batang dalam sehari. Pasien mengaku sudah selama 20 tahun merokok. Pasien juga
sering minum kopi, selama 4 bungkus dalam sehari sampai pasien tidak bisa tidur.
Pasien tidak pernah meminum alcohol, dan mengonsumsi obat-obatan terlarang.
Tetapi keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai kebiasaan merokok sampai
saat ini dalam sehari bisa menghabiskan beberapa batang rokok (kakak pasien tidak
tahu jelas berapa batang karena pasien membeli rokok batangan, bukan bungkusan).
Pasien marah dan mengamuk jika tidak diberi rokok. Pasien sudah merokok selama
puluhan tahun dari sejak SD. Pasien tidak pernah meminum alcohol atau
mengonsumsi obat-obatan terlarang.
5
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengaku merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara. Lalu pasien mengaku
mempunyai kakak laki-laki berjumlah 10 orang dan kakak perempuan berjumlah 20
orang. Kakak-kakak pasien berasal dari berbagai macam suku dan agama.
Menurut informasi keluarganya, pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara.
Pasien serumah tinggal bersama ibunya, kakaknya yang pertama dan ketiga. Tidak
pernah ada keluarga yang memiliki gangguan serupa dengan pasien.
Genogram
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 10 November 2017, pkl 17.00 WIB)
a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 40 tahun, tampak sesuai dengan usianya, tampak
sehat, tidak terawat.
2. Kesadaran : Compos Mentis
8
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : Pasien duduk dengan cukup tenang
b. Selama wawancara : Pasien duduk dengan cukup tenang, dapat
diajak bicara tanya jawab.
c. Sesudah wawancara : Pasien tetap duduk ditempatnya dan berdiam
diri.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5. Pembicaraan
Cara berbicara : spontan, volume dan intonasi baik, artikulasi jelas.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Eutim
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi
c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : perilaku halusinatorik + seperti berbicara sendiri,
tertawa sendiri dari aloanamnesis
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada
d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : 6 SD
2. Pengetahuan umum : Kurang (pasien tidak tau nama presiden Indonesia
sekarang)
3. Kecerdasan : Dibawah rata-rata (pasien pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : Kurang (saat diminta untuk menjawab pengurangan
100-7 [sampai 5 kali]pasien menjawab 7
5. Perhatian : Perhatian baik (kontak mata masih ada)
6. Orientasi :
a. Waktu : Buruk (pasien tidak dapat menyebutkan tanggal meskipun
sudah diberitahu oleh pemeriksa)
b. Tempat: Buruk (pasien tidak mengetahui dirinya berada di RSJ
Soeharto Heerdjan)
9
c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter
muda dan mengenal kakak kandungnya)
7. Daya ingat:
a. Jangka panjang : Baik (pasien mengingat waktu SD sering
bolos)
b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat kegiatan yang
dilakukannya sejak pagi tadi di RS).
c. Segera : Kurang (pasien tidak dapat menyebutkan 3
benda yang disebutkan oleh pemeriksa sebelumnya yakni bola, buku,
dan pensil—pasien menjawab gunting, kertas, bulpen)
8. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat membedakan warna jeruk dan apel)
9. Visuospasial :Baik (pasien dapat menggambar segitiga yang
ditentukan oleh pemeriksa)
10. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien dapat minum dan makan, buang air
kecil sendiri)
e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : cukup ide
b. Kontinuitas : asosiasi longgar
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : waham kebesaran
b. Preokupasi : (-) Tidak ada
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada
f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, saat diwawancara, pasien tampak tenang dan bersedia diwawancara.
g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. RTA : Terganggu
10
h. TILIKAN
Derajat IMerasa dirinya tidak sakit, dan tidak tau mengapa dirinya berada di RSJ
Soeharto Heerdjan
i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya
11
o Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, tidak
terdapat ronkhi dan wheezing pada kedua paru
Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus normoperistaltik
Ekstremitas: akral hangat, udem (-), capillary refill test< 2 detik
B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting
tremor (-), distonia (-), tardive diskinesia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran: pemeriksaan darah lengkap, gula darah sewaktu, fungsi hati dan fungsi ginjal, EKG
12
Dari hasil pemeriksaan fisik psikiatri, pasien berpenampilan sesuai usia,
besikap kooperatif terhadap pemeriksa dan cukup tenang sebelum, selama, dan setelah
wawancara. Mood pasien saat diwawancara eutim, dengan afek yang menyempit, dan
keserasiannya serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa perilaku halusinatorik yang
didapatkan informasinya dari keluarga pasien. Arus pikir pasien cukup ide, namun
terdapat asosiasi longgar. Sedangkan isi pikir pasien terdapat waham kebesaran.
Pengendalian impuls pasien baik, daya nilai pasien terganggu, tilikan derajat I, dan
reliabilitas dapat dipercaya.
13
kurang lebih dalam kurun waktu 9 tahun dan dengan ciri kepribadian dissosial; tanpa
adanya episode depresif/manik dan gejala negative tidak menonjol.
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Dari hasil auto dan alloanamnesis, pasien memiliki ciri kepribadian dissosial.
Pasien cenderung keras kepala, sering melanggar peraturan, tidak mendengarkan
nasehat orang lain.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada
Aksis IV: Problem Psikososial dan Lingkungan
Masalah terkait dengan masalah keluarga pasien sering dimarahi bapaknya,
kemudian pasien diduga merasa terpukul karena bapaknya meninggal. Dan saat gejala
awal (prodromal) muncul, keluarga tidak segera membawa pasien untuk berobat ke
RS, dan lebih mendahulukan berobat ke pengobatan alternative.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60-51 Gejala sedang, disabilitas sedang
GAF HLPY : 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik
14
X. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Timbulnya tindakan agitasi
Membahayakan orang lain
Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
2. Psikofarmaka
Risperidon tab 2 mg 2 x 2
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami
pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan
obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
Sugesti:
1. Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang atau dapat dikendalikan.
2. Menyadarkan pasien bahwa dampak dari gangguan menyebabkan
disfungsi diri, hubungan dengan keluarga, maupuan hubungan sosialnya.
Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa kontrol teratur dan
minum obat sangat penting untuk perbaikan dirinya.
Edukasi pada keluarga pasien
15
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
keterampilan pekerjaan di RSJSH (daycare).
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain dan
berolahraga bersama.
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
16