BAB II

STATUS PENDERITA

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Sdr. R.
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kepanjen
Pekerjaan : Pelajar
Suku : Jawa
Tanggal MRS : Mei 2015
No register : 375943

2.2 ANAMNESIS
√ : sendiri √ : orang lain

1. Keluhan Utama : Panas menggigil

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUD Kanjuruhan dengan diantar keluarganya,
mengeluhkan panas mengigil sejak 2 hari yang lalu. Panas dirasakan mendadak tinggi
yang terus-menerus siang dan malam. Pasien juga mengeluh pusing, mual, muntah,
dan BAB cair ± 2x berwarna hitam. Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti
ini.
Di rumah, pasien hanya dikompres dengan air biasa, namun panas tetap saja
tidak turun, akhirnya keluarga membawanya ke UGD.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi makanan (-)

3
 4. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Adik pasien seminggu sebelumnya pernah MRS dengan keluhan sama
- Hipertensi (-)
- Asma (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- DM (-)
- Alergi obat/makanan (-)
- Sakit maag (-)
- Tipes (-)
5. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok (-)
- Minum kopi (-)
- Minum alkohol (-)
- Olah raga (-), jarang olah raga

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS 456), status gizi kesan
cukup.
2. Tanda Vital
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 38,2oC
3. Kulit
Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), petechie (-), spider nevi (-).
4. Kepala
Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), atrofi m.
temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-).

4
5. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
6. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
7. Mulut
Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (putih kecoklatan) (-).
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).
9. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
10. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
11. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-),
pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : redup
Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Statis (depan dan belakang)
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi -/-, wheezing -/-)
Dinamis (depan dan belakang)
Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor/sonor

5
 Auskultasi : suara dasar vesikuler
Ronki Wheezing

- - - -
- - - -
- - - -

12. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mendatar, tidak ada pembesaran hepar dan lien
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (-),
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Bising usus (+) normal
13. Ektremitas
Uji tourniquet (+), ptekie (+)
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -

14. Sistem genetalia: dalam batas normal.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah : 30 Mei 2014 (Lab RSUD Kanjuruhan)
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal satuan
Hemoglobin 14,3 L.13,5-18 P.12-16 g/dl
Hematokrit 38,7 35-47 %
Eritrosit 4,55 3,0-6,0 Juta/cmm
Hitung Trombosit 124.000 150.000 – 450.000 sel/cmm
Hitung Lekosit 7890 4.000 - 11.000 sel/cmm

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal satuan

Dengue NS-1 Antigen +

2.5 DIAGNOSIS
- Dengue Hemoragic Fever gr. II
2.6 DIFFERENTIAL DIAGNOSA

6
 Demam Tifoid
Cikungunya
Malaria
2.7 PENATALAKSANAAN
1. Non Medika mentosa
– Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya yang diderita
– Bed rest total
– Minum air cukup (1,5- 2 Liter)
– Makan lunak.
– Monitoring tanda vital
– Awasi perdarahan
– Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
2. Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)
- Inj. Cefoperazone 2x1 (iv)
- Inj. Ondancetron 4 mg prn (iv)
- Paracetamol 3x1prn (po)
3. Planning Pemeriksaan
- DL serial

7
FOLLOW UP
Nama : Tn. Y
Diagnosis : Dengue Hemorrhagic Fever gr. II
Tabel flowsheet penderita
No Tanggal S O A P
KU lemah
T :110/70 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 37,5oC
A/I/C/D -/-/-/-
Thoraks: dbn - IVFD RL 20 tpm
Mual, muntah, Abdomen: dbn - Inj. Ranitidin 2x1
Febris H-3
pusing, lemas, Ekstremitas: dbn - Inj.Ceftriaxon 2x1
1 31/05/2015 DHF Grade
demam, BAB Lab 31-05-2015: - Inj. Norages 3x1
II
hitam Hematokrit: 48,2 - Inj. Ondansetron 2x1
Leukosit: 3.630 - Paracetamol 3x1 (po)
Trombosit:
102.000
SGOT: 35
SGPT: 28

KU cukup
T : 100/70mmHg
N : 82 x/mnt - IVFD HES : RL = 1 : 2
S : 37,2oC dengan 20 tpm
Mual, muntah,
A/I/C/D -/-/-/- - Inj. Ranitidin 2x1
pusing, sakit Febris H-4
Thoraks: dbn - Inj.Ceftriaxon 2x1
2 1/06/2015 kepala, sakit DHF Grade
Abdomen: dbn - Inj. Norages 3x1
perut, demam, II
Ekstremitas: dbn - Inj. Dexamethason 3x1
BAB hitam
Lab 1-06-2015: - Inj. Ondansetron 2x1
Leukosit: 4.230 - Paracetamol 3x1 (po)
Trombosit: 33.000

KU cukup
3 2/06/2015 T : 100/80mmHg

8
 N : 82 x/mnt - IVFD HES : RL = 1 : 2
o
S : 36 C dengan 20 tpm
A/I/C/D: -/-/-/- - Inj. Ranitidin 2x1
Thoraks: dbn Febris H-5 - Inj.Ceftriaxon 2x1
Pusing, sakit
Abdomen: dbn DHF Grade - Inj. Norages 3x1
kepala, BAB
Ekstremitas: dbn II - Inj. Dexamethason 3x1
hitam
Lab 2-06-2015 (tappering off)
Trombosit 43.000 - Paracetamol 3x1 (po)

KU cukup
T : 110/90mmHg
N : 84 x/mnt - IVFD RL 20 tpm
S : 36,3oC - Inj. Ranitidin 2x1
Febris H-6
Tidak ada A/I/C/D: -/-/-/- - Inj.Ceftriaxon 2x1
4 3/06/2015 DHF Grade
keluhan Thoraks: dbn - Inj. Norages 3x1
II
Abdomen: dbn - Inj. Dexamethason 2x1
Ekstremitas: dbn (tappering off)
Lab 3-06-2015
Trom: 84.000
KU cukup
T : 110/90mmHg
N : 84 x/mnt - IVFD RL 20 tpm
S : 36,4oC - Inj. Ranitidin 2x1
Febris H-7
Tidak ada A/I/C/D: -/-/-/- - Inj. Dexamethason 1x1
5 4/06/2015 DHF Grade
keluhan Thoraks: dbn (tappering off)
II
Abdomen: dbn
Ekstremitas: dbn
Lab 4-06-2015
Trom: 108.000
KU cukup
T : 110/90mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,4oC
Febris H-8 - IVFD RL 20 tpm
Tidak ada A/I/C/D: -/-/-/-
6 5/06/2015 DHF Grade - Inj. Ranitidin 2x1
keluhan Thoraks: dbn
II - Inj. Dexamethason 1x1
Abdomen: dbn
(tappering off)
Ekstremitas: dbn
Lab 5-06-2015
Trom: 128.000

9
 KU cukup
T : 110/80mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,4oC
Febris H-9 - BLPL
Tidak ada A/I/C/D: -/-/-/-
7 6/06/2015 DHF Grade
keluhan Thoraks: dbn
II
Abdomen: dbn
Ekstremitas: dbn
Lab 6-06-2015
Trom: 160.000

10