1

PANWASLU KECAMATAN ..………..*)

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKANPENGAWAS TPS
Alamat :……………..
Telepon:……………….

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ………………….*

Dalam rangka pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa

………………….* maka Panwaslu Kecamatan…………*membuka kesempatan
bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk
mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS.
Adapun ketentuan pendaftaran tersebutadalah sebagai berikut:
1) Persyaratan Pengawas TPS:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Padasaatpendaftaranberusia paling rendah 25 (duapuluhlima) tahun.
c. SetiakepadaPancasilasebagaidasarnegara, Undang-UndangDasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara KesatuanRepublik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dancita-citaProklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyaiintegritas, berkepribadian yang kuat, jujur, danadil;
e. memilikikemampuandankeahlian yang
berkaitandenganPenyelenggaraanPemilu, ketatanegaraen, kepartaian,
danpengawasanPemilu;
f. berpendidikan paling rendahsekolahmenengahatasatausederajat
g. berdomisili di kelurahan/desasetempatdalam Negara
KesaturanRepublik Indonesia yang
dibuktikandenganKartuTandaPenduduk (KTP);
h. mampusecarajasmani, rohani, danbebasdaripenyalahgunaannarkotika;
i. mengundurkandiridarikeanggotaanpartaipolitiksekurang-kurangnya 5
(lima) tahunpadasaatmendaftarsebagaicalon PTPS;

2
 j. mengundurkandirijabatanpolitik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
di
badanusahamiliknegara/badanusahamilikdaerahpadasaatmendaftarse
bagaicalon;
k. tidakpernahdipidanapenjaraselama 5 (lima) tahunataulebih,
dibuktikandengansuratpernyataan;
l. bersediabekerjapenuhwaktu yang dibuktikandengansuratpernyataan;
m. bersediatidakmendudukijabatanpolitik, jabatan di pemerintahan,
dan/ataubadanusahamiliknegara/badanusahamilikdaerahselamamasa
keanggotaanapabilaterpilih; dan
n. tidakberadadalamikatanperkawinandengansesamaPenyelenggaraPemil
u

2) Pengajuan surat pendaftaran:

ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan …………*) dengan dilampiri:
1. Berkas pendaftaran meliputi:
a. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
c. pas foto setengahbadan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidup.
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit
pemerintah termasuk puskesmas, disertai dengan surat keterangan
bebas narkoba.
g. Surat pernyataan bermaterai yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat
keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;

3
 6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
h. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang
mendukung kompetensi calon.
i. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk
informasi keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di
Sekretariat Panwaslu Kecamatan….…* atau Kantor
Kelurahan/Desa.………**;
j. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke
Sekretariat Panwaslu Kecamatan…………....*, Jl.…….
k. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan
2 (dua) fotocopi.

3) Batas WaktuPendaftaran:
1) Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 11 s/d 21 Februari 2019
2) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……

PANWASLU KECAMATAN ...............*)

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA................**)

(Ketua) (Sekretaris)

(………………)(…………………)

* diisi sesuai wilayah Kecamatan

**diisi sesuai Kelurahan/Desa

4
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
NO…… KELURAHAN/DESA …………………...* KECAMATAN …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:
…Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan …….Nomor…..tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

5

* diisi sesuai dengan wilayah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPENGAWAS TPSKELURAHAN/DESA……………………….….*
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
Pendaftar,
(………………………………………….)
: ………………………………………………..........
: Laki –Laki / perempuan *)
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
6
 e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPSKelurahan/Desa…………………

…………,………..…,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

7
 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan
hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPSKelurahan/Desa…………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,

Materai

Rp.6.000
(………………………………)

8
 FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA…………………………

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………

Nama Pendaftar : …………………………………………………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tgl Pendaftaran : …………………………………………………………………

KELENGKAPAN
NO DOKUMEN Ada Tidak
ada
a Surat Pendaftaran
b Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
c pas foto setengahbadan terbaru ukuran 4 x 6
sebanyak 2 (dua) lembar;
d Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan
ijazah asli;
e Daftar Riwayat Hidup
f Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
rumahsakit pemerintah termasuk puskesmas,
disertai dengan suratketerangan bebas narkoba.
g Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
(jika surat keterangan hasil pemeriksaan tidak
tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politiksekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman
hukuman5 (lima) tahun atau lebih

9
 5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama masa
keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR PETUGAS PENERIMA

PENDAFTARAN
Ttd Ttd

(.......................................) (.......................................)

10
11