SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : YULI ISNANI
Tempat tgl lahir : Malang, 20 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :Islam
Alamat : Desa Banjarsari Rt. 03 Rw.06
Kecamatan Ngajum
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya telah mempunyai anak
kandung :
Nama : FIRMAN SYAHFUDIN
Tempat tgl lahir : Malang, 06 Juni 2009
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama :Islam
Alamat : Desa Banjarsari Rt. 03 Rw.06
Kecamatan Ngajum
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan negeri apabila pernyataan ini tidak
benar.

Banjarsari, 20 Februari 2017

Saksi – saksi : Yang membuat pernyataan
1. PUJI SUJARMANTO : ................................

2. PUJI RAHAYU NINGSIH : ...........................

YUILI ISNANI

Mengetahui,

Reg. : Reg. No :35.07.20.2004/30/II/2017

CAMAT - NGAJUM KEPALA DESA BANJARSARI

__________________________ Hj. SITI MU’AWANAH,S.Pd.