NAMA :____________________
NO. RM :____________________
UMUR :____________________
ALAMAT :____________________
OBAT TG OBAT
TGL (Diisi: nama obat/jumlah diberikan/dosis pakai) (Diisi: nama obat/jumlah diberikan/dosis pakai)
L
TGL OBAT TG OBAT
(Diisi: nama obat/jumlah diberikan/dosis pakai) L (Diisi: nama obat/jumlah diberikan/dosis pakai)