LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO PSIKOSOSIAL PADA Nn.

M dengan HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL di WILAYAH KERJA

PUSKESMAS PANDANARANKOTA SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Jiwa

Disusun oleh :

Ayu Rozalia Wiyaningrum

(P1337420918021)

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2018
 POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
JL.Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Kota Semarang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. BIODATA
a. Identitas Pasien
Inisial : Nn. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 2 November 2018

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu :
- Pasien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, pada tahun 2004 pasien pernah dirawat di RSJ Magelang
2. Pengobatan sebelumnya :
- Kurang berhasil
3. Trauma
- Pesien tidak memiliki trauma fisik, seksual maupun tindakan
kriminal
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa :
- Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
- Pasien mengatakan pernah sedih karena kuliahnya tidak selesai-
selesai.
- Pasien pernah mengalami kehilangan pada saat ibunya meninggal
Masalah keperawatan:
- Berduka disfungsional

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 36.5 0C
- R : 20 x/menit
2. Ukuran
- TB : 153 cm
- BB : 68 Kg
3. Keluhan fisik : (-) ya ( √) tidak ada
4. Pemeriksaan Head To Toe
 - Kepala : Mesochepal
Rambut : Bersih, rambut pendek
Mata : Tidak terdapat jejas
Hidung : Simetris, tidak ada polip
Telinga : Tidak ada serumen, simetris
Mulut : Mukosa lembab
- Leher : Tidak terdapat benjolan
- Dada : Simetris, getaran seimbang antara kanan dan kiri
- Jantung : Tidak ada pembesaran jantung
- Abdomen : Bentuk simetris
- Punggung : Tidak ada lesi / dekubitus, bentuk tulang normal
- Genetalia : Pasien perempuan
- Ekstermitas : Kekuatan otot :
Atas 5 5
Bawah 4 4
tidak ada oedema, terdapat jahitan bekas sayatan di pergelangan tangan
kiri
- Turgor kulit baik < 1 detik
- Akral hangat

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
Laki- laki klien
Perempuan meniggal
Tinggal serumah

Jelaskan :
- Pasien mengatakan dirumah hanya tinggal dengan ayahnya saja.
Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Ke tiga adiknya
sudah ber keluarga dan tinggal dengan suaminya masing-masing.
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
 - Pasien mengatakan dia menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas Diri :
- Pasien dapat mengatakan namanya dengan benar, pasien
berjenis kelamin perempuan dan berumur 47 tahun.
c. Peran :
- Pasien merupakan seorang anak dan melakukan perannya
sebagai anak dengan baik
d. Ideal Diri :
- Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
e. Harga Diri :
- Pasien mengatakan kadang malu kalau bertemu dengan
orang karena belum menikah, dan dulu merasa tertekan karena
tidak dapat menyelesaikan kuliah dengan cepat.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
- Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah
ayahnya
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan kadang mengikuti kegiatan di luar rumah seperti
pengajian, pertemuan wisma dan RT
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
- Walaupun sering mengikuti pertemuan di masyarakat,
pasien mengatakan jarang mengobrol dengan orang yang jauh
ataupun tidak dekat dengan pasien
4. Spiritual
a. Nilai dan kepercayaan :
- Pasien mengatakan beragama islam dan tidak percaya pada
hal-hal gaib.
b. Kegiatan ibadah :
- Pasien mengatakan selalu solat 5 waktu

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan : ( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
( √ ) cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :
- Pasien mengatakan mandi 2x /hari pada pagi dan sore hari.
- Pasien mengatakan keramas dengan shampo dan sikat gigi
menggunakan pasta gigi
- Kuku pedek bersih, rambut rapi sudah beruban sedikit dan pendek,
tak tampak ketombe pada kulit kepala
2. Pembicaraan : ( ) cepat ( ) keras ( ) gagap ( ) inkoheren ( ) apatis
( √ ) lambat ( ) membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
- Pasien berbicara lambat, dan dapat menceritakan semua
Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan.
3. Aktivitas motorik : (√ ) lesu ( ) agitasi ( ) kompulsif (√ ) tegang
( ) grimas (√) tremor ( ) gelisah ( ) tik
Jelaskan :
- Pasien tampak lesu, tremor dan sedikit tegang.
Masalah Keperawatan :
- Devisit aktivitas deversional
4. Alam Perasaan : ( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
(√) Khawatir () Gembira
Jelaskan :
- Pasien merasa malu, khawatir jika tidak kunjung sembuh
Masalah Keperawatan :
- Ansietas
5. Afek: ( ) Datar (√ ) Tumpul ( ) Labil ( ) sesuai
Jelaskan :
- Ekspresi pasien sesuai dengan perasaaan yang sedang dialami
Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara: ( ) Bermusuhan (√ ) Kooperatif
( ) Mudah tersinggung ( ) Kontak mata
kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
- Pasien kooperatif
Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi/halusinasi: (√) Pendengaran ( ) Penglihatan ( )
Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penciuman

Jelaskan :
- Pasien mengatakan dulu pada tahun 1999 setelah lulus kuliah
sering mendengar suara tidak jelas yang sangat mengganggu sehingga
pasien ingin marah. Pasien mengatakan saat ini pasien dapat
mengendalikan dan sudah tidak ada suara tidak nyata yang muncul lagi.
8. Proses pikir: (√ ) Sircumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan
asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan persevarasi
 Jelaskan :
- Pasien mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan apa yang
ditanyakkan namun dengan cara berbelit-belit
Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi pikir : ( ) obsesi ( ) fobia ( ) hipokondria ( )
dipersonalisasi
( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham : ( ) agama ( ) somatik ( ) kebesaran ( ) curiga
( ) nihilistik
( ) siap pikir ( ) kontrol pikir
Jelaskan :
- Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir atau waham
10. Tingkat kesadaran : ( ) bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi: ( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan :
- Kesadaran pasien compos mentis, orientasi pasien terhadap waktu,
tempat dan orang baik.
Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori: ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan :
- Pasien mampu mengingat kejadian-kejadian yang sudah lalu.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung: ( ) Mudah beralih
( ) Tidak mampu berkonsentrasi (√ ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
- Pasien tidak mampu berkonsentrasi penuh

Masalah Keperawatan :
- Perubahan proses pikir
13. Kemampuan penilaian: (√ ) Gangguan ringan ( ) Gangguan
bermakna
Jelaskan :
- Pasien tidak mampu mengambil keputusan, pasien dalam
mengambil keputusan perlu di bimbing
Masalah Keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya titik diri: ( ) Menyangkal penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal hal yang luar dirinya
VI. KEBUTUHAN PASIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
 Kemampuan pasien Ya Tidak
memenuhi kebutuhan

Makanan √
Keamanan √
Perawatan kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuangan √
Jelaskan :
Pasien mengatakan saat di panti segala kebutuhan yang diinginkan lebih
sering di bantu oleh ayahnya.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi √
Kebersihan √
Makan √
Buang air kecil √
Buang air besar √
Ganti pakaian √
Jelaskan : semua kegiatan sehari-hari pasien mampu melakukan secara
mandiri, tetapi perlu dengan bimbingan oleh ayahnya
Masalah keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi
1. Pasien mengatakan puas dengan makanan yang disediakan
2. Pasien ketika makan selalu dengan ayahnya
3. Frekuwensi makan pasien 2x sehari
4. Nafsu makan pasien baik
5. BB saat ini : 68 kg
BB terendah : 47 kg
BB tertinggi : 70 kg
Masalah keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan
6. Tidur
a) Pasien tidak ada masalah dalam hal tidur
b) Pasien merasa segar ketika bangun tidur
c) Pasien terbiasa tidur siang ± 2 jam
d) Tidur malam jam : 21.00 WIB bangun jam 04.30
WIB
Rata-rata tidur malam 7-8 jam.
e) Pasien tidak ada masalah dalam hal tidur
 Masalah keperawatan :
- Tidak ada masalah keperawatan
c. Kemamapuan pasien dalam hal-hal berikut ini :
1. Mangantisipasi kehidupan sehari-hari : (√) Ya ( )
Tidak
2. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : (√) Ya
( ) Tidak
3. Mengatur penggunaan obat : (√ ) Ya ( ) Tidak
4. Melakukan pemeriksaan kesehatan : (√ ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : pasien dalam hal obat dan pemeriksaan kesehatan
perlu dimotivasi / diingatkan oleh orang lain
Masalah keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
d. Pasien memiliki system pendukung :
1. Keluarga : Ya
Pasien tinggal bersama ayahnya di rumah
2. Teman sejawat : Tidak
Pasien mengatakan tidak ada teman yang sering main kerumah
3. Terapis : Tidak
4. Kelompok sosial : Ya
e. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif
atau hobi?
Tidak menikmati

Jelaskan :
- Pasien mengatakan belum bekerja dan jarang melakukan
aktivitas di panti karena malas
Masalah keperawatan :
Defisit aktivitas deversional
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
(√) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol
( ) mampu menyelesaikan masalah ( √ ) reaksi lambat/berlebihan
(√) tehnik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) olahraga (√) mencerderai diri, orang
lain/barang, lingkungan
IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
( √ ) Penyakit Jiwa ( √ ) Sistem Pendukung ( ) Lain - lain
( √ ) Faktor predisposisi ( ) konidisi fisik
( √ ) Mekanisme Koping ( √ ) obat – obatan
Jelaskan :
 - Pasien mengatakan tidak mengerti tentang peyakit yang
dideritanya
- Pasien mengatakan tidak paham dengan obat apa saja yang ia
minum dan kegunaannya.
Masalah keperawatan :
- Kurang pengetahuan (faktor predisposisi, system pendukung dan
obat-obatan/terapi)
-
X. ASPEK MEDIS
Terapi medis :
NO. Nama Obat Dosis
1 Trihexyphenydyl 1 x 1 mg
2 Amirtriptylin 2x
3 Trifluoperazine 1 x 5 mg

XI. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Harga Diri Rendah
- Pasien mengatakan malu karena Situasional berhubungan
menyelesaikan sarjananya tidak tepat dengan perubahan
waktu perkembangan
- Pasien mengatakan merasa malu
jika bersosialisasi dengan banyak orang,
apalagi dengan orang yang tidak dikenal
- Pasien mengatakan masih merasa
sedih jika keingat ibunya
DO :
- Kontak mata kurang
- Pasien terlihat menunduk saat
diajak bicara
- Pasien lebih banyak melamun

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Harga Diri Rendah Situasional berhubungan dengan perubahan
perkembangan
Semarang, 16 Oktober 2018
Perawat yang mengkaji

Mahasiswa
 XIII. INTERVENSI
Dx NOC NIC
I Tingkat Stres (1212) Manajemen Alam Perasaan
Setelah dilakukan tindakan (5330)
keperawatan selama 1x60 menit 1. Monitor kemampuan
diharapkan masalah pasien perawatan diri sesuai
berkurang. Dengan kriteria hasil: kebutuhan
Skala Skala 2. Buat statment positif
Indikator
Awal Tujuan terhadap pasien
Perubahan 3. Dukung pasien untuk
asupan makan
3 5
menerima tantangan baru
Kegelisahan 3 5
Terputusnya 4. Ajarkan ketrampilan
Proses pikir
3 5 perilaku yang positif mealui
Mudah marah 3 5 diskusi
Keterangan : 5. Evaluasi perkembangan
1. Berat pasien
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

XIV. IMPLEMENTASI
Hari,
D
Tanggal, Implementasi Respon TTD
x
Pukul
3 November I - Mengkaji pasien - Nn. M dengan usia 47
2018 (Nn. M) tahun, belum menikah.
- Nn. M mengatakan saat
ini keadaannya sehat
dan baik-baik saja.
- Nn. M mengatakan
masih dalam tahap
pengobatan untuk
mengurangi perasaan
yang mengganggu
kegiatannya seharihari
I - Membuat statment - Pasien kooperatif dan
positif terhadap banyak menanyakan
pasien tentang penyakitnya
 I - Mendukung pasien - Pasien kooperatif dan
untuk menerima mengikuti
tantangan baru
I - Mengajarkan - Pasien kooperatif
ketrampilan
perilaku yang
positif mealui
diskusi
I - Pasien dapat
melakukan hal positif
- Mengevaluasi
yang bermanfaat,
perkembangan
namun ada beberapa
pasien
yang harus dibantu oleh
orang lain

XV. EVALUASI
Dx EVALUASI TTD
I Rabu, 7 November 2018
S:
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa senang karena
sudah diberikan motivasi dan saran untuk perkembangan
kesehatan jiwanya. Pasien mengatakan akan lebih sering
bersosialisasi dengan orang lain. Pasien mengatakan akan
rutin melakukan pemeriksaan kesehatan di pelayanan
kesehatan terdekat untuk mengatasi rasa minder yang ia
rasakan
O:
Adanya kontak mata, Pasien tidak gelisah, pasien tampak
antusias, Pasien mampu terbuka dengan permasalahan yang
ada A :
Masalah Harga diri rendah situasional berhubungan dengan
perubahan perkembangan
P:
- Pertahankan intervensi