Mafida Rista Azizah

Kelompok M-30 Gambiran, Kediri

POMR Syaraf
Identitas
Nama : Tn. S
Umur : xx tahun
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 25/06/2018

Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx Planning

Dx Tx Monitoring Edukasi
Tn S, ♀, xx tahun - Tn. S, ♀, xx
tahun
Anamnesis :
KU :
Pusing sejak kemarin

RPS :
- Pusing cekot-cekot
sejak kemarin
- Kepala berat
- Kepala dan leher
sering tidak sadar
menoleh ke kiri dengan
sendirinya <1 menit
(hitungan detik)
- Terkadang pikiran
blank beberapa detik
kemudian sadar
kembali
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Nyeri dada (-)
- Demam (-)
- Pelo (-)
- Kelemahan anggota
gerak (-)

RPD :
- DM
- HT
- CVA Infark tahun
2016

RPK : (-)

RPSos : (-)

Riwayat BAB BAK :

dbN

Riwayat Pengobatan :
- Amiodarone
- Valsartan
- ISDN
- Clopidogrel
- Aspilet
- Novorapid 3x8 IU

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
-KU : Baik
- TD : 130/80
- N : 80
- t : 35,9
- RR : 22
- Kepala a/i/c/d :-/-/-/-
- Leher : dBN
- Thorax :
c/ S1 S2 single m-, g-
p/ V1 V2 , wh -, rh -
- Abdomen : Soefl, BU
(+) N, NT (-)
- Ekstremitas : AHM,
Edema (-)
- CRT : <2 detik

Status Neurologis:
- KU : compos mentis
- GCS : 456
- F. Luhur : dBN
- M. Sign : (-)
- N. Cranialis :
II, III : dBN
III, IV, VI : dBN
V : dBN
VII : dBN
XII : dBN
- Motorik :
Kekuatan
5 5
5 5
Tonus : dBN
- Sensorik : dBN
- R. Fisiologis :
BPR +2/+2
TPR +1/+2
KPR +1/+1
APR +1/+2
- R. Patologis :
Babinski -/-
Chaddock -/-
Gordon -/-
Oppenheim -/-
Gonda -/-
Schuffer -/-
Bing -/-
Hoffman -/-
Trommer -/-
- Cerebellum : dBN
- ANS : dBN

Pemeriksaan
Penunjang :
- GDA : 348
- DL :
Albumin 3,4
Uric acid 3,3
Na 130
K 3,4
- CT Scan : CVA SAH
- EKG :
 Sinus rhytm HR
90x/mnt
 Axis normal
 Q Patologis : I
Avl, VI-V3