PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal pengkajian
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA Hub dgn KK Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status gizi TTV (TD, Status Alat bantu/
Terakhir Saat ini (TB,BB,BMI ) N,S,P ) Imunisasi dasar Protesa

LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status kesehatan Riwayat Penyakit/alergi Analisis Masalah Kesehatan
Saat ini INDIVIDU