K.9 - Tn. Richard Cornelis (Selesai)
K.9 - Tn. Richard Cornelis (Selesai)
K.9 - Tn. Richard Cornelis (Selesai)
a. Nama : Ny. RC
b. No. RMK : 00-79-46-55
c. TTL : Jakarta, 24 september 1956
d. Umur : 62 tahun 0 bulan 21 hari
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Ruang Perawatan : Marwah Atas/Kelas III
g. Tanggal Masuk : 14 Oktober 2018
h. Tanggal Pengamatan : 15 Oktober 2018 – 16 Oktober 2018
i. Agama : Islam
j. Pekerjaan : Tidak Bekerja
k. Pendidikan : Diploma
l. Status : Menikah
m. Alamat : Jalan Percetkana Negara II/2 RT 010 RW 007,
Kel. Johar Baru, Kec. Johar Baru, Jakarta
Pusat, DKI Jakarta.
n. Diagnosa Medis : Dyspenue CAD CHF Diabetes GA
o. Dokter yang Mengirim : dr. Muhammad Sandi Setiawan
p. Dokter yang Merawat : dr. Faisal Sarifudin, Sp. PD.
q. Skor MST : 1 (tidak berisiko)
2. Riwayat Personal
Os saat ini sedang tidak bekerja, biasanya os bekerja sebagai seorang supir. Os
mengalami Dm sejak tahun 2016. Sebelum masuk RS Os mengalami penuruan
nafsu makan yang diakibatka oleh rasa sesak yang seperti menusuk pada bagian
dada. Os belum pernah mendapatkan konseling gizi
3. Riwayat Penyakit
Cara
Nama Obat Frekuensi Kegunaan
Pemberian
Metronidazol 3x1 Oral Antibiotik
Menangani gejala dan penyakit
Rantin 2x1 IV
akibat kelebihan asam lambung
B. Assessmen Gizi
1. Antropometri
TB = 164 cm
BB = 65 kg
BBI = TB – 100 – [(TB – 100) x 10%]
= 64 – 6,4 = 57,6 kg
BB 65
IMT = 2 = = 24,16 kg/m2 (Dengan Resiko) (Perkeni 2015)
TB 2,68
BB Kurang <18,5
BB Normal 18,5 -
<22,9
BB Lebih >23,0
Dengan >23,0 –
resiko 24,9
Kesimpulan:
Berdasarkan pengukuran berat badan dan tinggi badan pasien, dapat diketahui
bahwa IMT pasien sebesar 24,16 kg/m2 . Maka dapat disimpulkan bahwa pasien
termasuk ke dalam klasifikasi dengan resiko.
2. Biokimia
Tabel 2. Data Biokimia Tanggal 17 Oktober 2018
Pemeriksaan Nilai
Hasil Satuan Kategori
Laboratorium Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14,1 g/dL 11,7 – 15,5 Normal
Jumlah Leukosit 11,00 103/µL 3,60 – 11,00 Normal
Hematokrit 41 % 35 – 47 Normal
Jumlah Trombosit 242 103/µL 150 – 440 Normal
Eritrosit 4,26 106/µL 3,80 – 5,20 Normal
MCV/VER 82 fL 80 – 100 Normal
MCH/HER 33 pg 26 – 34 Normal
MCHC/KHER 35 g/dL 32 – 36 Normal
KIMIA KLINIS
Faal Ginjal
Kreatinin Darah 1.7 Mg/dL <1,4 Tinggi
Elektrolit
Natrium (Na) Darah 130 mEq/L 135 – 147 Normal
Kalium (K) Darah 3,4 mEq/L 3,5 – 5,0 Rendah
Klorida (Cl) Darah 101 mEq/L 94 – 111 Normal
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 689 mg/dL 70 – 200 Tinggi
Sumber: Data Rekam Medik RSIJCP 2018
Diketahui bahwa:
NIlai kalium darah rendah dan nilai gula darah sewaktu tinggi disebabkan
oleh penyakit diabetes yang dialami pasien
3. Data Fisik/Klinis
a. Data Fisik
Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Fisik Tanggal 17 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil
Keadaan Umum Sakit Sedang
Kesadaran Compos Mentis
Nyeri ulu hati +
Mual +
Sumber: Data Rekam Medik RSIJCP 2018
b. Data Klinis
Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Klinis
Karbohid
Makana Bahan berat Energi Protein Lemak
Waktu URT rat
n Makanan gram (gram) (gram) (gram)
(gram)
Dari hasil perhitungan recall 24 jam asupan makan Os sebelum masuk rumah
sakit, semua asupan zat gizi makro tergolong asupan sangat kurang (<70%). Klasifikasi
zat gizi berdasarkan asupan makan menurut Kemenkes RI (2013):
Asupan makan sangat kurang : <70% dari kebutuhan
Asupan makan kurang : 70 – 80% dari kebutuhan
Asupan makan cukup : 80 – 100% dari kebutuhan
Asupan makan baik : 100 – 110% dari kebutuhan
Asupan makan lebih : > 110% dari kebutuhan
c. Kebutuhan Zat Gizi SMRS:
Energi
AMB = 66 + (13,7 x BBI) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 57,6 ) + (5 x 164) – (6,8 x 62)
= 66 + 789,12 + 820 – 421,6
= 1253,52 kkal
HBE = AMB x FA x FS
= 1267,08 x 1,3 x 1,2
= 1955,49 kkal
Protein = (15% x 1955,49)/4 = 73,3 gram
Lemak = (25% x 1955,49)/9 = 54,31 gram
Karbohidrat = (60% x 1955,49)/4 = 293,32 gram
HBE = AMB x FA x FS
C. Diagnosis Gizi
1. NI – 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan berkurangnya nafsu makan
ditandai dengan persentase asupan SMRS sangat kurang, yaitu E = 71,2% ; P =
67% dan KH = 53,2%.
2. NB – 1.7 Kebiasaan makan yang salah berkaitan dengan kurangnya informasi
terkait gizi berkaitan dengan kebiasaan Os masih mengonsumsi minuman manis.
D. Intervensi Gizi
a) Tujuan Intervensi
Meningkatkan asupan oral sesuai kebutuhan dalam sehari
minimal mencapai target asupan sebesar 80% untuk energy,
protein, lemak dan karbohidrat
Mengindentifikasi makanan yang tidak dianjurkan bagi
penderita DM
b) Program intervensi
a) Terapi diet : DD3, DM 1700
Tahapan :
memberikan asupan secara bertahap sesuai keadaan
pasien :
1. Asupan hari pertama : 50% dari total
kebutuhan
2. Asupan hari kedua : 80% dari total kebutuhan
Diet yang diberikan : DD3, DM 1700
Target yang diharapkan : terjadi peningkatan intake
energy, protein, lemak dan karbohidrat secara
bertahap hingga mencapai 80% dari kebutuhan
Alat ukur : asupan makanan
Preskripsi diet
1. Nama diet : DD3, DM 1700
2. Bentuk makanan : lunak (nasi Tim)
3. Fekuensi makan : 3x makanan utama
4. Cara pemberian : oral
b) Konsultasi Gizi
1. Target : dapat menjawab pertanyaan mengenai makanan
yang tidak dianjurkan bagi penderita DM
2. Sasaran : pasien dan keluarga pasien
3. Metode : ceramah dan Tanya jawab
4. Waktu : 10-15 menit
5. Tujuan :
Memotivasi pasien untuk meningkatkan
asupan makanan pasien agar tercapai taget
nilai asupan yaitu 80% sehari
6. Media : Leaflet
7. Materi :
Penjelasan singkat mengenai gangguan DM
Penjelasan IMT,BBI, kebutuhan energy, protein,
lemak dan karbohidrat
Penjelasan pembagian porsi makan sesuai
kebutuhan sehari
Penjelasan mengenai bahan makanan yang
dianjurkan dan tidak dianjurkan
Penjelasan mengenai contoh menu sehari untuk
dapat dijalankan saat pasien sudah pulang
5. Kebutuhan energy :
AMB = 66 + (13,7 x BBI) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 57,6 ) + (5 x 164) – (6,8 x 62)
= 66 + 789,12 + 820 – 421,6
= 1253,52 kkal
HBE = AMB x FA x FS
Bahan
Dianjurkan Dibatasi Dihindari
Makanan
Kopi, teh
kental,
minuman
Minuman
mengandung
soda dan
beralkohol
Berbumbu
tajam (pedas,
asin, asam),
Lain-lain bumbu olahan
yang
mengandung
natrium
c) Rencana Monitoring
Komponen Monitoring
Tanggal Diagnosa Intervensi Catatan Perkembangan
Antropometri Biokimia Fisik & Klinis Dietary
16-10-2018 TB: 164 cm Gula darah Fisik: Asupan MRS hari 1. NI – 2.1 Asupan Jenis Diet: Diet Perkembangan Asupan
BB: 65 kg sewaktu Nyeri (-) pertama: oral tidak adekuat Jantung 3, diberikan Makanan:
BBI: 57,6 kg 245 mg/Dl Lemas (-) E = 74,10% berkaitan dengan secara bertahap Asupan protein dan
IMT: 24,1 kg/m2 (tinggi) Mual (-) (kuang) Bentuk Makanan: karbohidrat <70% ( sangat
berkurangnya nafsu
(Dengan reiko) P = 57,7% (sangat Makanan Lunak kurang), sedangkan asupan
makan ditandai
kurang) (Nasi Tim) energi termasuk kategori
dengan persentase
Klinis: L = 92,1% Cara Pemberian: kurang, dan lemak cukup.
asupan SMRS
TD: 120/80 (cukup) Oral
mmHg KH = 62,2%
sangat kurang, yaitu Frekuensi Makan: Perkembangan Keluhan:
Suhu: 36,4 C o
(sangat kurang) E = 32,3% ; P = 3x makanan utama, Sesak nafas hilang, nyre
Respirasi: 18 14% ; L = 42% ; dan dada hilang.
x/menit KH = 32,4%. Kandungan zat gizi:
Nadi: 86 E = 1792 kkal Rencana Monev
x/menit 2. NB – 1.7 Kebiasaan P = 67,22 gram Selanjutnya:
Karbohid
Makana Bahan berat Energi Protein Lemak
Waktu URT rat
n Makanan gram (gram) (gram) (gram)
(gram)
Bubur Bubur ½
07.00 100 113,15 1,64 0,78 4,9
sumsum sumsum mkk
Telur Telur
1 btr 55 84,7 6,82 5,94 0,385
rebus ayam
1
11.30 Nasi tim Nasi tim 200
gelas 240 4,8 0,8 52
Pecel Telur
1 btr 55 84,7 6,82 5,94 0,385
telur ayam
kacang 1/10
10 3,1 0,23 0,01 0,53
panjang gls
1/10
Terong 10 2,8 0,11 0,02 0,55
gls
Oseng
tempe 1 ptg
Tempe 25
daun sdg 37,5 3,5 1,925 2,275
bawang
1/10
Telur 10
btr 15,4 1,24 1,08 0,07
1/10
Wortel 10
gelas 3,6 0,1 0,06 0,79
1/10
Buncis 10
gelas 3,4 0,24 0,03 0,72
1/10
Macaroni 10
gelas 35,3 0,87 0,4 7,87
Asupan 1276,2
45,2 47,98 142,9
5
Kebutuhan 1792 67,22 49,47 268,3
Sangat Sangat
Kategori kurang cukup
kurang kurang
Bubur Bubur ½
07.00 100 113,15 1,64 0,78 4,9
sumsum sumsum mkk
Telur Telur
1 btr 55 84,7 6,82 5,94 0,385
rebus ayam
11.30 Nasi Tim Nasi tim 1 gls 200 240 4,8 0,8 52
Ayam 1 ptg
Ayam 40 119,2 7,28 10 0
teriyaki sdg