PKM-KS/FM/KBS/01

CHECK LIST KEBERSIHAN Revisi : 1

PUSKESMAS KECAMATAN SENEN
JAKARTA PUSAT
UNIT KERJA :
LOKASI :
BULAN :
Tanggal
No Obyek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja/kursi
2 Lemari
3 Tempat tidur
4 Lantai
5 Dinding
6 Atap/plafon
7 Jendela/pintu
8 Kamar Mandi
9 Wastapel
10 Closet
11 Tempat sampah

Verifikasi Petugas

KETERANGAN : A : ADA T : TIDAK ADA B : BERSIH K : KURANG R : RUSAK P : PERBAIKAN

Catatan Penanggung jawab Catatan Pelaksana ( Cleaning Service )

(………………………………….) ( ……………………………….)
PKM-KS/FM/PB-16