BUPATI BADUNG

PROVINSI BALI

PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR 47 TAHUN 2016

TENTANG

PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BADUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi, dan terciptanya

harmonisasi, stabilitas, efektifitas, serta menjamin
partisipasi masyarakat dalam pembangunan, dan dengan
berlakunya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
b. bahwa Peraturan Bupati Badung Nomor 63 Tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah sebagaimana telah
diubah beberapakali terakhir dengan Peraturan Bupati
Badung Nomor 85 Tahun 2015 tentang Perubahan Ketiga
Atas Peraturan Bupati Badung Nomor 63 Tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah, tidak sesuai lagi
dengan perkembangan peraturan perundang-undangan
maka dipandang perlu dilakukan penggatian dan
pengaturan kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Pedoman Pemberian Hibah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
 2

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang

Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5430);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang
Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5272);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun
2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33 Tahun 2012
tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi
Kemasyarakatan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
11. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 3 Tahun 2001
tentang Desa Pakraman ( Lembaran Daerah Provinsi Bali
Tahun 2001 Nomor 29) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 3 Tahun
2003 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi
Bali Nomor 3 Tahun 2001 tentang Desa Pakraman
( Lembaran Daerah Provinsi Bali Tahun 2003 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Bali Nomor 3 );
 3

12. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 9 Tahun 2012

tentang Subak (Lembaran Daerah Provinsi Bali Tahun
2012 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Bali
Nomor 8);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 2 Tahun
2011 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Badung Tahun
2011 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Badung Nomor 2);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN

HIBAH.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Badung.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Badung.
3. Bupati adalah Bupati Badung.
4. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban
Daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintah
Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk
didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan
dengan hak dan kewajiban Daerah tersebut.
5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang
selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan
tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, dan ditetapkan dengan
Peraturan Daerah.
6. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya
disingkat PPKD adalah Kepala Satuan Kerja Pengelola
Keuangan Daerah yang mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara
Umum Daerah.
7. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang
selanjutnya disingkat SKPKD adalah Perangkat Daerah
pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan
pengelolaan APBD.
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat SKPD adalah Perangkat Daerah pada
Pemerintah Daerah selaku pengguna anggaran/barang.
 4

9. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya

disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan
keputusan Bupati dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah
yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan
kebijakan Bupati dalam rangka penyusunan APBD yang
anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD,
dan pejabat lainnya sesuai kebutuhan.
10. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya
disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran
badan/dinas/bagian keuangan selaku Bendahara Umum
Daerah.
11. Rencana kerja dan anggaran SKPD yang selanjutnya
disingkat RKA-SKPD adalah dokumen perencanaan dan
penganggaran yang berisi program, kegiatan dan
anggaran SKPD.
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya
disingkat dengan DPA-PPKD merupakan dokumen
pelaksanaan anggaran badan/dinas/bagian keuangan
selaku Bendahara Umum Daerah.
13. Dokumen pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya
disingkat DPA-SKPD merupakan dokumen yang memuat
pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan
sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran.
14. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari
pemerintah daerah kepada pemerintah pusat atau
pemerintah daerah lain, Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah, Badan, Lembaga,
dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum
Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan
peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat
serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk
menunjang penyelenggaran urusan pemerintah daerah.
15. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya
disingkat NPHD adalah naskah perjanjian hibah yang
bersumber dari APBD antara pemerintah daerah dengan
penerima hibah.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 2

Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi perencanaan,

penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan
dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi
pemberian Hibah yang bersumber dari APBD Kabupaten
Badung.
 5

Pasal 3

Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa

uang, barang atau jasa.

BAB III
HIBAH

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 4

(1) Pemerintah Daerah dapat memberikan Hibah sesuai

kemampuan keuangan Daerah.

(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan setelah memperioritaskan pemenuhan
belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan.

(3) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran
program dan kegiatan Pemerintah Daerah sesuai
urgensi dan kepentingan Daerah dalam mendukung
terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan
dan kemasyarakatan guna memperhatikan asas
keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan manfaat untuk
masyarakat.

(4) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) memenuhi kriteria paling sedikit :
a. peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan;
b. bersifat tidak wajib, tidak mengikat atau tidak secara
terus menerus setiap tahun anggaran sesuai dengan
kemampuan keuangan Daerah kecuali ditentukan
lain oleh peraturan perundang-undangan;
c. memberikan nilai manfaat bagi Pemerintah Daerah
dalam mendukung terselenggaranya fungsi
pemerintahan, pembangunan dan
kemasyarakatan;dan
d. memenuhi persyaratan pemberian Hibah.

Pasal 5
Hibah dapat diberikan kepada :
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah daerah lain;
c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah; dan/atau
d. Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang
berbadan hukum Indonesia.
 6

Pasal 6

(1) Hibah kepada Pemerintah Pusat sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5 huruf a diberikan kepada
satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non
kementerian yang wilayah kerjanya berada di Daerah.
(2) Hibah kepada pemerintah daerah lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf b diberikan kepada
daerah otonom baru hasil pemekaran daerah
sebagaimana diamanatkan peraturan perundang-
undangan.
(3) Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf c diberikan dalam
rangka untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(4) Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf c diberikan dalam
rangka untuk meneruskan hibah yang diterima
Pemerintah Daerah dari Pemerintah Pusat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Hibah kepada Badan dan Lembaga sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf d diberikan kepada
Badan dan Lembaga :
a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang
dibentuk berdasarkan peraturan perundang-
undangan;
b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah
memiliki Surat Keterangan Terdaftar yang
diterbitkan oleh Menteri Dalam Negeri, Gubernur
atau Bupati; atau
c. yang bersifat nirlaba, sukarela bersifat sosial
kemasyarakatan berupa kelompok
masyarakat/kesatuan-kesatuan masyarakat hukum
adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan
perkembangan masyarakat, dan keberadaanya
diakui oleh pemerintah pusat dan/atau pemerintah
daerah melalui pengesahan atau penetapan dari
pimpinan instansi vertikal atau kepala satuan kerja
perangkat daerah terkait sesuai dengan
kewenangannya.
(6) Pengesahan atau penetapan sebagaimana dimaksud
pada ayat 5 huruf c adalah sebagai berikut:
a. untuk badan/lembaga/kelompok masyarakat yang
pembentukannya berdasarkan Keputusan,
pengesahannya atau penetapannya cukup dengan
mengesahkan keputusan dimaksud oleh Instansi
Vertikal atau SKPD terkait sesuai dengan tupoksi;
dan
 7

b. untuk badan/lembaga/kelompok masyarakat yang

dibentuk tidak berdasarkan Keputusan, maka yang
disahkan oleh instansi vertikal atau SKPD terkait
adalah struktur organisasi yang bersangkutan
diketahui oleh Lurah/Perbekel.

(7) Hibah kepada Organisasi Kemasyarakatan yang

berbadan hukum Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 huruf d diberikan kepada organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum yayasan atau
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
perkumpulan yang telah mendapat pengesahan badan
hukum dari kementerian yang membidangi urusan
hukum dan hak asasi manusia sesuai peraturan
perundang-undangan.

Bagian Kedua
Kriteria dan Persyaratan Penerima Hibah

Pasal 7

(1) Hibah kepada Badan dan Lembaga sebagaimana

dimaksud Pasal 6 ayat (5) huruf c diberikan dengan
persyaratan paling sedikit :
a. memiliki kepengurusan yang jelas di wilayah
administrasi Pemerintah Daerah;
b. kepengurusan sebagaimana dimaksud pada huruf a
minimal terdiri dari Ketua, Sekretaris, Bendahara,
dan anggota atau sebutan lainnya;
c. telah dibentuk paling singkat 2 (dua) tahun;
d. memiliki surat keterangan domilisi dari
Lurah/Perbekel setempat;
e. berkedudukan dalam wilayah administrasi
Pemerintah Daerah; dan
f. telah memiliki bukti pengesahan dari SKPD terkait.

(2) Hibah kepada Organisasi Kemasyarakatan sebagaimana

dimaksud Pasal 6 ayat (6) diberikan dengan persyaratan
paling sedikit :
a. telah terdaftar pada kementerian yang membidangi
urusan hukum dan hak asasi manusia paling
singkat 3 tahun, kecuali ditentukan lain oleh
peraturan perundang-undangan;
b. berkedudukan dalam wilayah administrasi
Pemerintah Daerah; dan
c. memiliki sekretariat tetap di wilayah administrasi
Pemerintah Daerah.
 8

Bagian Ketiga
Perencanaan dan Penganggaran
Pasal 8
(1) Pemerintah Pusat, Pemerintah daerah lain, Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah,
Badan dan Lembaga, serta Organisasi Kemasyarakatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dapat
menyampaikan usulan Hibah secara tertulis kepada
Bupati.
(2) Bupati menunjuk SKPD terkait untuk melakukan
evaluasi usulan hibah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1).
(3) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi
kepada Bupati melalui TAPD.
(4) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan
prioritas dan kemampuan keuangan Daerah.

Pasal 9

(1) Rekomendasi kepala SKPD dan Pertimbangan TAPD

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan ayat
(4) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran Hibah
dalam rancangan KUA dan PPAS.
(2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi anggaran Hibah berupa uang,
barang atau jasa.

Pasal 10
(1) Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD.
(2) Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam
RKA-SKPD.
(3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran
Hibah dalam APBD sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 11

(1) Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal

10 ayat (1) dianggarkan dalam kelompok belanja tidak
langsung, jenis belanja hibah, objek belanja hibah, dan
rincian objek belanja hibah pada PPKD.
(2) Objek belanja hibah dan rincian objek belanja hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah daerah lain;
c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah; dan/atau
d. Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan
yang Berbadan Hukum Indonesia.
 9

(3) Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 9 ayat (2) dianggarkan dalam kelompok
belanja langsung yang diformulasikan ke dalam
program dan kegiatan, yang diuraikan ke dalam jenis
belanja barang dan jasa, objek belanja hibah barang
atau jasa dan rincian objek belanja hibah barang atau
jasa yang akan diserahkan kepada pihak
ketiga/masyarakat pada SKPD.

Pasal 12

Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat

penerima dan besaran Hibah dalam Lampiran III Peraturan
Bupati tentang Penjabaran APBD.

Bagian Keempat
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 13

(1) Pelaksanaan anggaran Hibah berupa uang berdasarkan

atas DPA-PPKD.

(2) Pelaksanaan anggaran Hibah berupa barang atau jasa

berdasarkan atas DPA-SKPD.

Pasal 14

(1) Bupati menetapkan daftar penerima hibah beserta

besaran uang dan jenis barang atau jasa yang akan
dihibahkan dengan keputusan Bupati berdasarkan
peraturan daerah tentang APBD dan peraturan Bupati
tentang penjabaran APBD.

(2) Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) menjadi dasar penyaluran/penyerahan hibah.

(3) Penyaluran/penyerahan hibah dari pemerintah daerah

kepada penerima hibah dilakukan setelah
penandatanganan NPHD.

(4) Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan

mekanisme pembayaran langsung (LS) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 15

Pengadaan barang atau jasa dalam rangka hibah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 berpedoman pada
peraturan perundang-undangan.
 10

Bagian Kelima
Pelaksanaan Belanja Hibah berupa Uang

Pasal 16

(1) Mekanisme Pelaksanaan Belanja Hibah berupa uang

dilakukan oleh SKPD/Unit Kerja terkait dengan
menyiapkan dokumen permohonan pencairan Hibah
beserta kelengkapan persyaratan Hibah kepada Bupati
melalui Bagian Keuangan selaku PPKD dalam rangkap
4 (empat) sebagai berikut :
a. Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah
daerah lain :
1. surat pengantar permohonan pencairan Hibah
dari penerima Hibah;
2. usulan Hibah;
3. Keputusan Bupati tentang penerima Hibah;
4. NPHD;
5. rincin penggunaan Hibah oleh penerima Hibah;
6. photo copy kartu tanda identitas (KTP) pimpinan
instansi penerima Hibah;
7. photo copy rekening bank dan surat pernyataan
bahwa rekening bank tersebut masih aktif atas
nama instansi;
8. kwitansi bermeterai cukup, ditandatangani oleh
penerima Hibah (pimpinan instansi) dan
disetempel;
9. pakta integritas dari penerima Hibah yang
menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD;
10. Hibah kepada pemerintah daerah lain
melampirkan keputusan sebagai wilayah
pemekaran;
11. surat pernyataan tidak menerima Hibah 1 (satu)
Tahun sebelumnya/terus menerus dari
Pemerintah Kabupaten Badung.

b. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik

Daerah
1. surat pengantar permohonan pencairan Hibah
dari penerima Hibah;
2. bukti penerusan Hibah pemerintah kepada
BUMN/BUMD;
3. Keputusan Bupati tentang penerima Hibah;
4. NPHD;
5. Rincian penggunaan Hibah BUMN/BUMD;
6. photo copy kartu tanda identitas (KTP) pimpinan
dan bendahara (atau sebutan lain) BUMN/BUMD;
7. photo copy rekening bank dan surat pernyataan
bahwa rekening bank tersebut masih aktif atas
nama BUMN/BUMD;
8. kwitansi bermeterai cukup, ditandatangani oleh
pimpinan dan bendahara (atau sebutan lain) dan
disetempel;
 11

9. pakta integritas dari penerima Hibah yang

menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD;
10. surat pernyataan tidak menerima Hibah 1 (satu)
Tahun sebelumnya/terus menerus dari
Pemerintah Kabupaten Badung.

c. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan :

1. surat pengantar permohonan pencairan Hibah
dari penerima Hibah;
2. usulan Hibah;
3. Keputusan Bupati tentang penerima Hibah;
4. NPHD;
5. Rincian penggunaan Hibah oleh penerima Hibah;
6. photo copy kartu tanda identitas (KTP)
ketua/pimpinan dan bendahara badan/lembaga
penerima Hibah;
7. photo copy rekening bank dan surat pernyataan
bahwa rekening bank tersebut masih aktif atas
nama badan/lembaga penerima Hibah;
8. kwitansi bermeterai cukup, ditandatangani
pimpinan/ketua/sebutan lainnya dan bendahara,
disetempel badan/lembaga penerima Hibah;
9. pakta integritas dari penerima Hibah yang
menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD; dan
10. surat pernyataan tidak menerima Hibah 1 (satu)
Tahun sebelumnya/terus menerus dari
Pemerintah Kabupaten Badung.

(2) Bendahara Pengeluaran PPKD meneliti kelengkapan

dokumen administrasi belanja Hibah yang diajukan
oleh penerima Hibah sebagai dasar menerbitkan Surat
Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS), sebagai
bahan penerbitan Surat Perintah Membayar Langsung
(SPM-LS) selanjutnya diterbitkan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D) berdasarkan DPA-PPKD sesuai
peraturan perundang-undangan.

Bagian Keenam
Pelaksanaan Belanja Hibah berupa Barang atau Jasa

Pasal 17

(1) SKPD melakukan proses pengadaan barang atau jasa

berdasarkan DPA-SKPD sesuai peraturan perundang-
undangan.
(2) SKPD mencatat barang atau jasa hasil pengadaan pada
jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek
belanja Hibah barang atau jasa berkenaan yang akan
diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat.
(3) Penyerahan Belanja Hibah berupa barang atau jasa
dilakukan oleh SKPD kepada penerima Hibah.
 12

(4) Penyerahan Belanja Hibah berupa barang atau jasa

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan setelah
persyaratan dilengkapi sebagai berikut :
a. Hibah untuk Pemerintah Pusat dan pemerintah
daerah lain :
1. Berita Acara serah terima bermaterai cukup,
ditandatangani oleh pimpinan instansi dan
distempel;
2. Keputusan Bupati tentang penerima Hibah
barang atau jasa;
3. NPHD;
4. pakta integritas dari penerima Hibah yang
menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD;
5. surat pernyataan tidak menerima Hibah 1 (satu)
Tahun sebelumnya/terus menerus dari
Pemerintah Kabupaten Badung.

b. Hibah untuk Badan Usaha Milik Negara atau Badan

Usaha Milik Daerah :
1. Berita Acara serah terima bermaterai cukup,
ditandatangani oleh pimpinan/sebutan lain dan
distempel;
2. Keputusan Bupati tentang penerima Hibah
barang atau jasa;
3. NPHD;
4. pakta integritas dari penerima Hibah yang
menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD;
5. surat pernyataan tidak menerima Hibah 1 (satu)
Tahun sebelumnya/terus menerus dari
Pemerintah Kabupaten Badung.
c. Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan :
1. Berita Acara serah terima bermaterai cukup,
ditandatangani oleh pimpinan/ketua/sebutan
lain dan distempel;
2. Keputusan Bupati tentang penerima Hibah
barang atau jasa;
3. NPHD;
4. pakta integritas dari penerima Hibah yang
menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD;
5. surat pernyataan tidak menerima Hibah 1 (satu)
Tahun sebelumnya/terus menerus dari
Pemerintah Kabupaten Badung.

Pasal 18

(1) Pencairan Hibah, diberikan sesuai kebutuhan

sebagaimana ditetapkan dalam NPHD.
(2) Pencairan Hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan
mekanisme pembayaran langsung (LS), ditransfer
langsung kepada Rekening penerima Hibah.
 13

(3) Proses penyaluran Hibah kepada lebih dari 1 (satu)

sampai dengan 50 (lima puluh) penerima Hibah yang
dibebankan pada kode rekening yang sama dapat
diterbitkan dalam 1 (satu) atau lebih SPM/SP2D.

(4) Hibah berupa uang disalurkan melalui Rekening Kas

Umum Daerah.

(5) Pencairan Hibah yang dilakukan secara bertahap untuk

pencairan tahap berikutnya dilampiri laporan
penggunaan tahap sebelumnya.

Bagian Ketujuh
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 19

(1) Penerima Hibah berupa uang menyampaikan laporan

penggunaan Hibah kepada Bupati melalui PPKD dengan
tembusan SKPD/unit kerja terkait.

(2) Penerima Hibah berupa barang atau jasa

menyampaikan laporan penggunaan Hibah kepada
Bupati melalui kepala SKPD terkait.

Pasal 20

(1) Hibah berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis

belanja Hibah pada PPKD dalam tahun anggaran
berkenaan.

(2) Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi

obyek belanja Hibah pada jenis belanja barang dan jasa
dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.

Pasal 21

Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian

Hibah meliputi :
a. usulan dari calon penerima Hibah kepada Bupati;
b. keputusan Bupati tentang Penetapan Daftar Penerima
Hibah;
c. NPHD;
d. pakta integritas dari penerima Hibah yang menyatakan
bahwa Hibah yang diterima akan digunakan sesuai
dengan NPHD; dan
e. bukti transfer uang atas pemberian Hibah berupa uang
atau bukti serah terima barang atau jasa atas pemberian
Hibah berupa barang atau jasa.
 14

Pasal 22

(1) Penerima Hibah bertanggung jawab secara formal dan

material atas penggunaan Hibah yang diterimanya.

(2) Pertanggungjawaban penerima Hibah meliputi :

a. laporan penggunaan Hibah;
b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan
bahwa Hibah yang diterima telah digunakan sesuai
NPHD; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan bagi penerima Hibah
berupa uang atau salinan bukti serah terima barang
atau jasa bagi penerimaan Hibah berupa barang atau
jasa.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) hufuf a dan huruf b disampaikan kepada Bupati
paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran
berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan
perundang-undangan.

(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) huruf c disimpan dan dipergunakan oleh penerima
Hibah selaku obyek pemeriksaan.

(5) Penerima Hibah berupa barang atau jasa menyampaikan

laporan penggunaan Hibah kepada Bupati melalui kepala
SKPD terkait.

Pasal 23

(1) Realisasi Hibah dicantumkan pada laporan keuangan

Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan.

(2) Hibah berupa barang yang belum diserahkan kepada

penerima Hibah sampai dengan akhir tahun anggaran
berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.

Pasal 24

Realisasi Hibah berupa barang atau jasa dikonversikan sesuai

standar akuntansi pemerintah pada laporan realisasi
anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan
keuangan dalam penyusunan laporan keuangan Pemerintah
Daerah.
 15

BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 25

(1) SKPD/unit kerja terkait melakukan monitoring dan

evaluasi atas pemberian Hibah.
(2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) disampaikan kepada Bupati melalui SKPD
yang melaksanakan tugas dan fungsi pengawasan.

Pasal 26

Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) terdapat penggunaan Hibah
yang tidak sesuai dengan usulan yang telah disetujui,
penerima Hibah yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

BAB V
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 27

(1) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Hibah

Tahun Anggaran 2016 dapat dilaksanakan sepanjang
telah dianggarkan dalam APBD Tahun Anggaran 2016
dan telah sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan
Bupati ini.

(2) Dalam hal penganggaran Hibah Tahun Anggaran 2016

belum sesuai dengan Peraturan Bupati ini, Hibah Tahun
Anggaran 2016 dapat dianggarkan setelah dilakukan
penyesuaian berdasarkan Peraturan Bupati ini dan
ditetapkan dalam Perubahan APBD Tahun Anggaran
2016.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 28
Format tata naskah Pemberian Hibah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Paraturan Bupati ini.
 16

Pasal 29

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan

Bupati Badung Nomor 63 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah (Berita Daerah Kabupaten Badung Tahun
2011 Nomor 55) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Bupati Badung Nomor 85 Tahun
2015 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Bupati
Badung Nomor 63 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian
Hibah (Berita Daerah Kabupaten Badung Tahun 2015 Nomor
85), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 30

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Badung.

Ditetapkan di Mangupura
pada tanggal 22 Agustus 2016
BUPATI BADUNG,

ttd.

I NYOMAN GIRI PRASTA

Diundangkan di Mangupura
pada tanggal 22 Agustus 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG,

ttd.

KOMPYANG R. SWANDIKA
BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2016 NOMOR 47

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung,

ttd.

Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si.

Pembina Tk. I
NIP. 19710901 199803 1 009
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR 47 TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH

A. FORMAT SUSUNAN PENGURUS BADAN/LEMBAGA

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

==================================================================

SUSUNAN PENGURUS
Nama Badan/Lembaga ......................................................................
...........................................................................................

Ketua : ..............................................................................

Sekretaris : ..............................................................................

Bendahara : ..............................................................................
Anggota :
1. ……………………..
2. ……………………..
3. ……………………..

Kelengkapan lainnya sesuai dengan sebutan lembaga yang bersangkutan.

Contoh : Bidang, Baga, Kesinoman, Seksi dan yang sejenisnya.

Ketua, Sekretaris,

...................................... ......................................

Mengetahui :
Bendesa Adat ............... Kelian Br. Adat .................

............................................ ..........................................

Perbekel/Lurah ................ Kelian Br. Dinas /

Kepala Lingkungan.

.............................................. ...........................................
 -2-

B. SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN/LEMBAGA

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN/LEMBAGA

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel/Lurah .....................,

Kecamatan .................... Kabupaten Badung, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama Badan/Lembaga : .........................................................................

dengan susunan pengurus terlampir.
Alamat : ..........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa memang benar

Badan/Lembaga tersebut di atas berdomisili di Banjar/Lingkungan
............................. Desa/Kelurahan ................................... Kecamatan
.............................. Kabupaten Badung, dan telah dibentuk/berdiri sejak
……… tahun yang lalu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............,............................... 20....
Perbekel/Lurah ..........................

................................................
 -3-

C. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN KE SKPD TERKAIT

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

Nomor : /..... / ..... .........., Tanggal ................

Lamp : 2 (dua) lembar
Perihal : Mohon Pengesahan Kepada

Yth. Kepala SKPD ...........

di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Badung Nomor…..
Tahun…. tentang Pedoman Pemberian Hibah, disebutkan
bahwa salah satu persyaratan Badan/Lembaga penerima
hibah harus mendapat pengesahan oleh SKPD terkait.

Berkenaan hal tersebut, bersama ini kami mohon

pengesahan Badan/Lembaga terlampir. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan Surat Keterangan Domisili dan
Susunan Pengurus.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

( .................. ) ( ....................)
Mengetahui :
Perbekel/Lurah ....., Kelian Banjar Dinas/
Kepala Lingkungan,

(...............................) (.................................)

Camat .....................,

.........................................................
 -4-

D. FORMAT PENGESAHAN BADAN/LEMBAGA OLEH SKPD TERKAIT

KOP SKPD
KEPUTUSAN KEPALA ............................................................ (SKPD)
NOMOR ......................................

TENTANG
PENGESAHAN ................................................ (NAMA BADAN/LEMBAGA)

KEPALA ...................................................... (SKPD),

Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Permohonan dari

................................... Nomor ................., tanggal
................., perihal permohonan pengesahan;
b. …… dst..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

………………… ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
……………….. sebagaimana telah diubah
dengan………;
3. Peraturan Bupati Badung Nomor .....................
Tahun ................... tentang Pedoman Pemberian
Hibah;
4. ….dst….;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Pengesahan kepada :
.........................................................................( NAMA
BADAN/LEMBAGA).
Berkedudukan di .......................................................
sebagaimana Surat Keterangan Domisili
Badan/Lembaga dari Perbekel/Lurah ..............

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ……...

Keputusan ini disampaikan kepada yang

bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mangupura
pada tanggal .....................

KEPALA ...............(SKPD),

Nama
Pangkat
NIP.
 -5-

E. FORMAT SURAT PERMOHONAN DANA (PROPOSAL)

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

Nomor : /..... / ..... ................, Tanggal ..........

Lamp :
Perihal : Mohon Bantuan Hibah. Kepada

Yth. Bupati Badung

di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami .......................
yang berkedudukan di Banjar/Lingkungan .......
Desa/Kelurahan ............. Kecamatan .............. Kabupaten
Badung.
Berdasarkan hasil rapat pengurus (nama
Badan/Lembaga) ..........disepakati untuk ...........................
Karena kemampuan (nama Badan/Lembaga) .............
yang kurang, serta banyaknya kebutuhan dasar yang harus
dipenuhi. Bersama ini kami mengajukan permohonan
bantuan untuk .......................... kepada Bupati Badung,
sebagai berikut :

1. LATAR BELAKANG
................................................
2. MAKSUD DAN TUJUAN
...............................................
3. MANFAAT
.........................................
.............................................
 -6-

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
2. Susunan Pengurus.
3. Surat Keterangan Domisili Badan/Lembaga.
4. Pengesahan Badan/Lembaga dari SKPD terkait.
5. Surat Pernyataan tidak menerima hibah 1 (satu) tahun
sebelumnya/terus-menerus.
6. Berita Acara Rapat pengurus Badan/Lembaga.
7. Gambar Desain Bangunan (untuk fisik)
8. photo obyek yang dibantu (0%) (untuk fisik)
9. photo Copy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara yang
masih berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan
Bapak atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

( .................. ) ( ....................)
Mengetahui :

Perbekel/Lurah ....., Kelian Banjar Dinas/

Kepala Lingkungan,

( ...............................) ( ..........................)

Camat ......................,

( .................................. )
 -7-

F. FORMAT DOKUMEN LAMPIRAN PROPOSAL

FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

...............................................................................................
..............................................................................................................

No Uraian Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan (Rp)
(Rp)

..................,.................................

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

................................. .................................... ...........................

 -8-

G. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH TERUS-MENERUS

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH

TERUS-MENERUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ....................................................................
KTP. No. : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
KTP. No. : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga : .........................

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung,

dengan ini saya menyatakan bahwa Badan/Lembaga yang saya pimpin
memang benar tidak menerima hibah tahun sebelumnya/terus-menerus.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

..................., .......................... 20..

Hormat Saya
Ketua, Sekretaris,
(materai Rp. 6000)

............................................. .............................................
 -9-

H. FORMAT BERITA ACARA RAPAT

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

Alamat Penerima Hibah

BERITA ACARA
RAPAT PENGURUS …………. (nama Badan/Lembaga)

Pada hari ini ............ tanggal .............. bulan ................ tahun, dua ribu
................, bertempat di ....................................... telah dilaksanakan
Rapat ....................................., dihadiri ..................... orang dengan
agenda : .................................................
Dengan keputusan :

1. ....................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ....................................................................................................

Demikian berita acara rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

....................

.....................

...................

.....................

...................

.......................

Ketua, Sekretaris,

.................................. ...........................
 - 10 -

I. FORMAT REKOMENDASI PEMBERIAN HIBAH DALAM BENTUK UANG

DARI KEPALA SKPD TERKAIT.

KOP SURAT SKPD

……………, ……………………

Nomor : ......................... Kepada

Sifat : ......................... Yth. Bupati Badung
Lampiran : .........................
Perihal : Rekomendasi Pemberian Hibah di
Mangupura

Berdasarkan hasil evaluasi atas usulan hibah

(proposal) dari pemohon hibah dan berpedoman pada
Peraturan Bupati Badung Nomor ............. Tahun
..................... tentang Pedoman Pemberian Hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Badung, bersama ini dengan hormat kami
merekomendasikan pemberian Hibah sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala………… (SKPD),

Nama
Pangkat
NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Tim TAPD Kabupaten Badung
2. Arsip.
 - 11 -

Lampiran Surat ………........

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

DAFTAR REKOMENDASI PENERIMA HIBAH

YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN BADUNG
TAHUN ANGGARAN ……….

No Nama Alamat Usulan Rekomendasi Keterangan

Badan/Lembaga (Rp.) (Rp).

Jumlah

.............,......................

Kepala………… (SKPD),

Nama
Pangkat
NIP.
 - 12 -

J. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

Alamat Penerima Hibah

..........., ………...............

Nomor : .../.../../.... Kepada

Lamp. : -
Yth. Bupati Badung
Perihal : Permohonan Pencairan Hibah
Cq. Kabag Keuangan Setda.
Kabupaten Badung
di –
Mangupura

Sesuai dengan Keputusan Bupati Badung Nomor :

../01/HK/20.. Tanggal ....... 20... tentang Penetapan Pemberian Hibah
di Kabupaten Badung Tahun .... , dengan ini kami mengajukan
Permohonan Pencairan Hibah untuk ..............................................,
Kabupaten Badung Tahun .... Sebesar Rp. ..............,00 (..................
rupiah ).

Demikian permohonan kami sampaikan dan atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

( .................................) ( .................................)
 - 13 -

K. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
BUPATI BADUNG
DENGAN
.....................................................................

NOMOR : TAHUN .............

NOMOR : ............................

Pada hari ini ............., tanggal .................. bulan .............. tahun

......................., bertempat di Mangupura, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. ............................................. : Bupati Badung, dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Badung,
berkedudukan di Pusat
Pemerintahan Mangupraja
Mandala, Jalan Raya Sempidi,
Mengwi, Badung, Bali,
selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ............................................. : ............................... yang dalam

hal ini bertindak untuk dan atas
nama .................... Nomor KTP
.......................... , berkedudukan
di ................................................
selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
 - 14 -

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK

dengan ini setuju dan sepakat mengikatkan diri dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah, dengan ketentuan sebagai berikut :

DASAR PERJANJIAN

Pasal 1

1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589 ).

2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah;
 - 15 -

5. Peraturan Bupati Badung Nomor 68 Tahun 2014 tentang Standar

Biaya Masukan di Kabupaten Badung;

6. Peraturan Bupati Badung Nomor ........... Tahun 2016 tentang

Pedoman Pemberian Hibah;

7. Keputusan Bupati Badung Nomor : 1981/01/HK/2013 tentang

Penetapan Standar Harga Barang dan Jasa Pemerintah Kabupaten
Badung untuk Keperluan Pangadaan Tahun Anggaran 2015;

8. Keputusan Bupati Badung Nomor ............................ tentang

Penetapan Penerima Hibah pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Badung Tahun Anggaran ......

TUJUAN BANTUAN HIBAH

Pasal 2
Tujuan pemberian hibah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dipergunakan untuk ........................................................

JUMLAH DANA HIBAH

Pasal 3
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa uang kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp. ........................ (.....................) untuk,
................................................
(2) Pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana ayat (1)
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Badung Tahun Anggaran ......

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 4
(1) Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut :
a. PIHAK PERTAMA berkewajiban mencairkan dana hibah apabila
seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan
dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
 - 16 -

b. PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring

atas penggunaan dana hibah yang digunakan oleh PIHAK KEDUA.
c. PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila
PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang
ditetapkan.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

a. PIHAK KEDUA melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas
pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang
telah disetujui PIHAK PERTAMA sebagaimana tujuan permohonan
hibah.
b. PIHAK KEDUA melaksanakan penerimaan hibah sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
c. PIHAK KEDUA wajib membuat dan menyampaikan laporan
penggunaan hibah.
d. PIHAK KEDUA wajib mengelola dana Hibah secara transparan,
normatif dan akuntabel.
e. PIHAK KEDUA dalam mengelola dana Hibah wajib menerapkan
prinsip hemat, efektif dan efisien serta apabila ada sisa dana Hibah
agar disetor ke kas Daerah Kabupaten Badung.

TATA CARA PENCAIRAN HIBAH

Pasal 5
(1) Pencairan Hibah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilaksanakan setelah melalui evaluasi, dan penetapan Keputusan
Bupati tentang daftar penerima hibah dan besaran dana Hibah serta
setelah penandatangan NPHD oleh PARA PIHAK.
(2) Pencairan Dana Hibah untuk PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan dengan dilengkapi :
a. Surat permohonan Pencairan Dana.
 - 17 -

b. Proposal / Rencana Penggunaan Dana.

c. Naskah Perjanjian Hibah Daerah.
d. photo copy Rekening BPD Cabang Badung yang masih aktif
An. Ketua Badan/Lembaga penerima Hibah.
e. Pakta Integritas.
f. Surat pernyataan tidak menerima hibah 1(satu) tahun
sebelumnya/terus-menerus.
g. Susunan pengurus penerima hibah.
h. Kwitansi.
i. photo Copy KTP Ketua Badan/Lembaga penerima hibah yang
masih berlaku.

TATA CARA PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada
PIHAK PERTAMA melalui Kabag. Keuangan/Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan kepada SKPD terkait.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :
a. Laporan penggunaan hibah;
b. Surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah
yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD berikut bukti-
bukti pengeluaran yang lengkap dan sah.
c. Pelaporan dan pertanggungjawaban dimaksud disampaikan Kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 Januari .................

LAIN-LAIN
Pasal 7
Apabila terdapat penggunaan hibah yang tidak sesuai dengan usulan yang
telah disetujui, penerima hibah yang bersangkutan dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
 - 18 -

PENUTUP
Pasal 8
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dibuat dan ditandatangani pada
hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dalam rangkap 2 (dua), masing-
masing sama bunyinya, bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum
yang sama untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

(.............................................) ( ................................................)
 - 19 -

L. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

KOP SURAT BADAN/LEMBAGAPENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :.........................................................................
Jabatan :.........................................................................
Nama Badan/Lembaga :.........................................................................
Alamat Badan/Lembaga : ........................................................................
Nomor Telp/HP :.........................................................................
dalam rangka pelaksanaan hibah yang diberikan oleh Pemerintah
Kabupaten Badung Tahun ............ dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara hukum atas pelaksanaan hibah;
c. melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
d. tidak menerima hibah 1(satu) tahun sebelumnya/terus-menerus DARI
Pemerintah Kabupaten Badung.
e. tidak terjadi konflik kepentingan.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .......................... 20..

Hormat Saya
Ketua, Sekretaris,
(materai Rp. 6000)

............................................. .............................................

Mengetahui,
Perbekel/Lurah.......................,

.................................................................
 - 20 -

M. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

............, ................... 20.......

Nomor : /......./..... Kepada
Lamp : - Yth. Bupati Badung
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Hibah . di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah diterimanya dana hibah,
bersama ini kami menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan hibah sebesar Rp.
.............................. yang sudah kami pergunakan sesuai
dengan pertanggungjawaban seperti :
1. Laporan Penggunaan Hibah.
2. Bukti –bukti pengeluaran (berupa kwitansi/nota) dan
sejenisnya.
3. Foto (100 %) Obyek yang dibantu.
4. Foto Copy Rekening Tabungan BPD.
5. Foto Kopy KTP Ketua (Penerima Hibah)

Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

..................., .......................... 20..

Hormat Saya
Ketua, Sekretaris,
(materai Rp. 6000)

............................................. .............................................

Mengetahui,
Perbekel/Lurah.......................,

.................................................................
 - 21 -

N. FORMAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Nama Badan/Lembaga : ...................................................................
Alamat : ....................................................................

Bahwa hibah yang kami terima sebesar Rp. .............. (....................)

sudah kami gunakan sesuai dengan yang tertera dalam Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) dan bukti pengeluaran kami simpan untuk
digunakan sebagai pertanggungjawaban dan pendukung kepada aparat
yang akan memeriksa.
Demikian kami sampaikan kepada Bapak Bupati untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Hibah .............

Ketua,

(.....................................)
 - 22 -

O. FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Ketua, Sekretaris,

.................................. ...........................

BUPATI BADUNG,

ttd.

I NYOMAN GIRI PRASTA