Sindangkasih, 02 Mei 2015

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui: Kepala UPTD Kesehatan
di -

Ciamis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nerry Nurafliyah Skep Ners

N I P : 19790910 200604 2 015
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 selama 6 (enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal ............................... s.d. ........................
Selama menjalankan Cuti Tahunan saya menunjuk sebagai Pymt :
Nama :
N I P :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

......................................................
NIP. ...................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun ................ Menyetujui :

yang bersangkutan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ciamis,
- Cuti Tahunan :
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : ..............................................................
NIP. .........................................

Sindangkasih, 16 Maret 2017

 Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Puskesmas Sindangkasih
Di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITIN KUSUMAHNINGRUM, S.ST

N I P : 19741120 200604 2 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda - III/a
Jabatan : Bidan Pertama
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 (Enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 01 April 2017 s.d. 07 April 2017 dan selama menjalankan
Cuti Tahunan saya berada di Dusun Warung Wetan Rt.03 Rw.07 Desa Imbangara
Kec./Kab.Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

TITIN KUSUMAHNINGRUM, S.ST.

.NIP. 19741120 200604 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017

yang bersangkutan : Menyetujui :
- Cuti Tahunan : Ke 1 KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Besar : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
AGUS SETIADY, SH
Penata Tk.I
NIP19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 30 Juli 2011

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

Sindangkasih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yani Suryani, A.Md. Keb

NIP / NRPTT : 19841020217042004
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Budiharja Kecamatan Sindangkasih
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan yang ke 2 selama 3 (tiga) bulan,
terhitung mulai tanggal 01 Januari 2018 s.d. 30 April 2018 dan selama menjalankan Cuti
Melahirkan saya berada di Dusun Cihideung Kabupaten Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Melahirkan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Yani Suryani, A.Md. Keb

NIP/NRPTT. 19841020217042004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Mengetahui :
Cuti yang telah diambil dalam tahun ........ Kepala Sub Bag TU,
yang bersangkutan :
- Cuti Tahunan :
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit : Itang Rusmana, S.Sos.
- Cuti Bersalin : ke 1 (satu) NIP. 19571212 198502 1 001
- Cuti karena alasan lain :
Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas,

H. Rais Atum, dr.

 NIP. 19641018 200212 1 001

Sindangkasih, 04 Juni 2011

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

Sindangkasih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENI EKASARI

NIP / NRPTT : 19820307 200604 2 011
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 selama 6 (enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 06 Juni 2011 s.d. 11 Juni 2011.
dan selama menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Jl. Mitra Batik Blkg No.10 Cipedes,
Tasikmalaya.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

HENI EKASARI
NIP. 19820307 200604 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Mengetahui :
Cuti yang telah diambil dalam tahun 2011 Kepala Sub Bag TU,
yang bersangkutan :
- Cuti Tahunan : ke-1 (satu)
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit : Itang Rusmana, S.Sos.
- Cuti Bersalin : NIP. 19571212 198502 1 001
- Cuti karena alasan lain :
Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas,

H. Rais Atum, dr.

NIP. 19641018 200212 1 001
 Sindangkasih, 12 April 2011

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

Sindangkasih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATI SURYATI VIDIANTI

NIP / NRPTT : 19550430 197602 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Pelaksana TU
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 selama 6 (enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 16 April 2011 s.d. 23 April 2011.
dan selama menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Jl. Raya Cikoneng No. 228.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

TATI SURYATI VIDIANTI

NIP. 19550430 197602 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Mengetahui :
Cuti yang telah diambil dalam tahun 2011 Kepala Sub Bag TU,
yang bersangkutan :
- Cuti Tahunan : ke-1 (satu)
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit : Itang Rusmana, S.Sos.
- Cuti Bersalin : NIP. 19571212 198502 1 001
- Cuti karena alasan lain :
Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas,

H. Rais Atum, dr.

NIP. 19641018 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGKASIH
Jln. Raya Sindangkasih No.457 Tilpon (0265) 326838 Sindangkasih – Ciamis

SURAT IZIN KELUAR

Nomor : 884/ - Pusk.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Sindangkasih Kecamatan Sindangkasih
Kabupaten Ciamis, dengan ini memberikan izin keluar kepada :

N a m a : ……………………………………………………………………………………..

N I P : ……………………………………………………………………………………..

Pangkat / Gol. : ……………………………………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………………………………..

Untuk keperluan : ……………………………………………………………………………………..

Tempat yang dituju : ……………………………………………………………………………………..

Berangkat Jam : ………………………………… s.d. Jam : ……………………………….....

Demikian surat izin keluar ini kami berikan agar dipergunakan sebaik-baiknya.

Sindangkasih, ……………………………………………….

a.n. Kepala Puskesmas

Sub Bag TU,

Itang Rusmana, S.Sos.

NIP. 19571212 198502 1 001

Sindangkasih, ..............................................

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
di -
 Ciamis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................
N I P : ....................................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
Satuan Organisasi : ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun ............... selama ... (..............)

hari kerja, terhitung mulai tanggal .............................................. s.d. ............................................

dan selama menjalankan Cuti Tahunan saya berada di ..........................................................

Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

.................................................................
NIP. .................................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun ............

yang bersangkutan :
- Cuti Tahunan :
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas,

Agus Setiady, SH
NIP. 19610807 198301 1 002

Sindangkasih, 06 Desember 2018

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Puskesmas Sindangkasih
Di -
TEMPAT
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.ENOK KURNIASARI

N I P : 19730315 199603 2 002
Pangkat / Golongan : Penata - III/c
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2018 selama 4 (Empat)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 19 Desember s.d 22 Desember 2018 dan selama
menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Dusun Desa Margaluyu RT.04 / RW.01 Kec.
Cikoneng Kab.Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Hj.ENOK KURNIASARI
.NIP. 19730315 199603 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2018

yang bersangkutan : Menyetujui :
- Cuti Tahunan :v KEPALA UPTD
- Cuti Besar : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
H.ARMAN ASRULLAH M,SKM,MM
Penata Tk.I
NIP19750518 199503 1 003
 Sindangkasih, 31 Maret 2015

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

Sindangkasih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TINI SUHARTINI

NIP / NRPTT : 19601208 198403 2 006
Pangkat / Golongan : Penata / III-c
Jabatan : Ka.Subag.Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 4 (empat)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 27 April 2015 s.d. 30 April 2015 dan selama menjalankan
Cuti Tahunan saya berada di Pasirangin Rt/Rw.01/09 Kel.Kertasari Kec/Kab.Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

TINI SUHARTINI
NIP. 19601208 198403 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2012 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : ke-1 (satu) PUSKESMAS SINDANGKASIH
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : AGUS SETYADI, SH
NIP. 19610807 198301 1 002
Sindangkasih, 14 Nopember 2018
 Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

Sindangkasih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURYANAH, S.ST

NIP / NRPTT : 19750612 200604 2 020
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Bidan Pertama
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2018 selama 3 (Tiga)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 29 Nopember 2018 s.d. 01 Desember 2018 dan selama
menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Dusun Pengkolan Rt.20/Rw.07
Desa/Kec.Sindangkasih.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NURYANAH, S.ST
NIP. 19750612 200604 2 020

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017 KEPALA UPTD KESEHATAN
yang bersangkutan : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Tahunan :v
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin : H.ARMAN ASRULLAH M,SKM,MM
- Cuti karena alasan lain : Penata Tk.IP
NIP. 19750518 199503 1 003

Sindangkasih, 13 Nopember 2017

Kepada
 Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Puskesmas Sindangkasih
Di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDEH NURAIDAH

N I P : 19620822 198403 2 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Kepegawaian
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 (Enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 14 Nopember 2017 s.d. 20 Nopember 2017 dan selama
menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Kp. Babakan RT 01 RW 05 Desa Gunungmenyan
Kec. Pamijahan, Bogor.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DEDEH NURAIDAH
.NIP.
19620822 198403 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017

yang bersangkutan : Menyetujui :
- Cuti Tahunan :v KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Besar : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
H.ARMAN ASRULLAH M, SKM, MM
Penata
NIP. 19750518 199503 1 003
 Sindangkasih, 04 September 2012

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
di -

Ciamis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRIA ANGGRAENI, AM.Keb.

N I P / NR.PTT : 10.4.048.4094
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Sukasenang
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangkasih Kabupaten Ciamis

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin untuk persalinan yang ke 2 (dua)
selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 10 September 2012 s.d. tanggal 02 Desember 2012.
Selama menjalankan Cuti Bersalin saya beralamat di Dusun Desa Desa Nasol No.146 RT.16
RW.05 Cikoneng.
Demikian permohonan ini saya buat mohon dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

FITRIA ANGGRAENI, AM.Keb.

NIP. 10.4.048.4094.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Mengetahui :
Cuti yang telah diambil dalam tahun 2012. Kepala Sub Bag TU,
yang bersangkutan :
- Cuti Tahunan :
- Cuti Besar : Itang Rusmana, S.Sos.
- Cuti Sakit : NIP. 19571212 198502 1 001
- Cuti Bersalin : 1 (satu)
- Cuti karena alasan lain : Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas,

Agus Setiady, SH
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 05 Nopember 2012

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
di -

Ciamis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reni Cahya Apriyanti, dr, MM.Kes.

N I P : 19810430 201001 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I – III/b
Jabatan : Dokter Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 selama 6 (enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 06 Nopember 2012 s.d. 10 Nopember 2012
dan selama menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Perum Graha Persada Desa / Kecamatan
Sindangkasih Kabupaten Ciamis
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Reni Cahya Apriyanti, dr, MM.Kes.

.NIP. 19810430 201001 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Mengetahui :
Cuti yang telah diambil dalam tahun 2012 Kepala Sub Bag TU,
yang bersangkutan :
- Cuti Tahunan : 1 (satu)
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit : Itang Rusmana, S.Sos
- Cuti Bersalin : NIP. 19571212 198502 1 001
- Cuti karena alasan lain :
Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas,

Agus Setiady, SH
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 03 Desember 2013

Kepada

Yth Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
di -

Ciamis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SETIADY, SH.

N I P : 19610807 198301 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I – III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sindangkasih
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 selama 6 (enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Desember 2012 s.d. 22 Desember 2012.
Selama menjalankan Cuti Tahunan saya menunjuk sebagai Pymt :
Nama : ITANG RUSMANA, S.Sos.
N I P : 19571212 198502 1 001
Pangkat / Golongan : Penata – III/c
Jabatan : Sub Bag TU Puskesmas

Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

AGUS SETIADY, SH.

NIP. 19610807 198301 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2012 Menyetujui :

yang bersangkutan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ciamis,
- Cuti Tahunan : 1 (Satu)
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : H. DENDY RAHAYU S., drg, MM.
NIP. 19590904 198911 1 001
 Sindangkasih, 18 Juni 2015

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURYANAH, S.ST.

NIP / NRPTT : 19750612 200604 2 020
Pangkat / Golongan : Penata Muda – III/a
Jabatan : Bidan Pelakasana
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 (Tiga)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2015 s/d. 03 Juli 2015 dan selama menjalankan Cuti
saya berada di Dusun Pengkolan Rt.20 Rw.07 Desa/Kecamatan Sindangkasih.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NURYANAH, S.ST.
NIP.19750612 200604 2 020

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2015 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan :V PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : AGUS SETIADY, SH
Penata Tk. I
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 29 November 2014

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI CAHYA APRIYANTI, dr. MM. Kes

NIP / NRPTT : 19810430 201001 2 004
Pangkat / Golongan : Penata - III/c
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 selama 5 (Lima)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 9 Desember 2014 s.d. 13 Desember 2014 dan selama
menjalankan Cuti saya berada di Perum Graha Persada Jl. Anggrek Blok A No 1 Kecamatan
Sindangkasih Kab.Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RENI CAHYA APRIYANTI, dr. MM. Kes

19810430 201001 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2013 Menyetujui :

yang bersangkutan : Kepala UPTD Kesehatan
- Cuti Tahunan : Puskesmas Sindangkasih,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : AGUS SETIADY, SH
Penata Tk.I – III/d
NIP. 19610807 198301 1 002

Sindangkasih, 01 Desember 2016

 Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Sindangkasih
di -

TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATU AFRIDA.A, drg

NIP / NRPTT : 19710823 200501 2 004
Pangkat / Golongan : Pembina – IV/a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 3 (Tiga)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 19 Desember 2016 s.d. 21 Desember 2016 dan selama
menjalankan Cuti saya berada di Komplek DKI Joglo Jakarta .
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RATU AFRIDA A, drg

NIP. 19710823 200501 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2016 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan :v PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
AGUS SETIADY, SH
Penata Tk.I
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 22 Januari 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -

TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SURYANI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19841020 201704 2 004
Pangkat / Golongan : CPNSD / II-c
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin untuk persalinan yang ke-Tiga selama
3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal 01 Febuari 2018 s.d. 30 April 2018 dan selama
menjalankan cuti saya berada di Dsn Cihideung RT.021 RW.03 Desa Budiasih Kec.Sindangkasih
Kabupaten Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Bersalin saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

YANI SURYANI, A.Md.Keb

NIP. 19841020 201704 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017

yang bersangkutan : Menyetujui :
- Cuti Tahunan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Besar : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :v
- Cuti karena alasan lain :
H.ARMAN ASRULLAH M,SKM,MM
Penata
NIP19750518 199503 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGKASIH
Jln. Raya Sindangkasih No.457 Tlp. (0265) 326838 Sindangkasih
CIAMIS
Kode Pos 46268
 SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
menerangkan bahwa :

N a m a : YANI SURYANI, A.Md.Keb

N I P : 19841020 201704 2 004
Pangkat/Gol : CPNSD / II-c
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dalam keadaan hamil 9 bulan dan perlu cuti bersalin selama 3 bulan mulai tanggal 01 Febuari
s.d 30 April 2018.
Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangkasih, 22 Januari 2018

Bidan yang menerangkan,

NURYANAH, S.ST
NIP. 19750612 200604 2 020
 Sindangkasih, 02 Mei 2015

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NERRY NURAFLIYAH, Skep Ners

NIP / NRPTT : 19790910 200604 2 015
Pangkat / Golongan : Penata Muda - III/a
Jabatan : Perawat Pelaksan Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 4 (Empat)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 15 Mei 2015 s.d 20 Mei 2015 dan selama menjalankan cuti
saya berada di Perum Graha Persada Blok H. No 7A Kecamatan Sindangkasih.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NERRY NURAFLIYAH,Skep Ners

NIP. 19790910 200604 2 015

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2015 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : 1 (satu) PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
AGUS SETIADY, SH
Penata Tk. I
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 03 Mei 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -

TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADAN HADIAN

NIP / NRPTT : 19771224 200604 1 010
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I - II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( Enam)
hari terhitung mulai tanggal 15 Mei 2017 s.d 20 Mei 2017 dan selama menjalankan cuti saya
berada di Ds.Ciherang Karang Tengan Kab.Cianjur.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DADAN HADIAN
NIP. 19771224 200604 1 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan :v PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
AGUS SETIADY, SH
Penata Tk. I
NIP. 19610807 198301 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGKASIH
Jln. Raya Sindangkasih No.457 Tlp. (0265) 326838 Sindangkasih
CIAMIS
Kode Pos 46268
 SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Puskesmas Sindangkasih menerangkan bahwa :

N a m a : TITA YUNITA
N I P : 19790621 200501 2 020
Pangkat/Gol : Penata Muda – III/a
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dalam keadaan hamil 9 bulan dan perlu cuti bersalin selama 3 bulan mulai tanggal 17 Februari
2014 s.d. 17 Mei 2014.
Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangkasih, 03 Februari 2014

Bidan yang menerangkan,

Hj. EVI HERYANI, AM.Keb.

NIP. 19691217 198902 2 001
 Sindangkasih, 01 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Puskesmas Sindangkasih
di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDEH NURAIDAH

NIP / NRPTT : 19620822 198403 2 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 3 (Tiga) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 03 Nopember 2018 s.d 06 Nopember 2018 dan selama menjalankan cuti tahunan
Saya berada di Kabupaten Bogor.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DEDEH NURAIDAH
NIP. 19620822 198403 2 010
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2018 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : v
H.ARMAN ASRULLAH M,SKM,MM
Penata Tk.I
NIP. 19750518 199503 1 003

Sindangkasih, 31 Oktober 2017

 Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Ka. UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA RISNAWATI

NIP / NRPTT : 19600830 199003 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 6 (Enam) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 15 Nopember 2017 s.d 21 Nopember 2017 dan selama menjalankan
cuti saya berada di Dsn.Pasar Salasa Rt.01 Rw.02 Ds.Cikoneng Kec.Cikoneng Kab.Ciamis.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

IDA RISNAWATI
NIP. 19600830 199003 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan :v PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
H.ARMAN ASRULLAH M,SKM,MM
Penata
NIP. 19750518 199503 1 003

Sindangkasih, 02 Desember 2016

 Kepada:

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

Melalui :
Ka. UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI SUMINAR, Am.Keb

NIP / NRPTT : 19820619 200501 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 3 (tiga) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 14 Desember 2016 s.d 16 Desember 2016 untuk kepentingan acara keluarga.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RINI HARYATI, Am.Keb

NIP. 19800223 200604 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2015 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
AGUS SETIADY, SH
Penata Tk. I – III/d
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, Maret 2015

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. EVI HERYANI, AM.Keb.

NIP / NRPTT : 19691217 198902 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I – III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Penting selama 12 (Dua belas)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 16 April 2015 s.d 29 April 2015 untuk kepentingan
menjalankan Ibadah Umroh.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Hj. EVI HERYANI, AM.Keb.

NIP. 19691217 198902 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2015 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : v
AGUS SETIADY, SH
Penata Tk. I – III/d
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 31 Nopember 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENI TAUFIK, dr

NIP / NRPTT : 19820127 201001 1 020
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I – III/d
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Penting selama

hari kerja, terhitung mulai tanggal 16 April 2015 s.d 29 April 2015 untuk kepentingan
menjalankan Ibadah Haji.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

IDA RISNAWATI
NIP. 19600830 199003 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2015 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : v
AGUS SETIADY, SH
Penata Tk. I – III/d
NIP. 19610807 198301 1 002

Sindangkasih, April 2015

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -

TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OVI SOFFIAH, AM.Keb.

NIP / NRPTT : 10.4.021.429.
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Gunungcupu
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin untuk persalinan yang ke-dua selama
40 (empat puluh) hari, terhitung mulai tanggal 02 Mei 2015 s.d. 10 Juni 2015 dan selama
menjalankan cuti saya berada di Dusun Kadupugur Desa Gunungcupu Kecamatan Sindangaksih.
Demikian permohonan Cuti Bersalin saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

OVI SOFFIAH, AM.Keb.

NRPTT. 10.4.021.429.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2015
yang bersangkutan : Menyetujui :
- Cuti Tahunan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Besar : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin : ke 2 (dua)
- Cuti karena alasan lain :

AGUS SETIADY, SH
Penata Tk. I
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 29 Oktober 2016

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN ROSLINA, Am. Keb.

NIP / NRPTT : 19761215 200701 2 008
Pangkat / Golongan : Pengatur - II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 3 (Tiga)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 19 Nopember 2016 s.d. 22 Nopember 2016 dan selama
menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Dusun Cimamut RT.04 RW.01 Desa Wanasigra
Kecamatan Sindangkasih Kabupaten Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DIAN ROSLINA, Am. Keb.

NIP. 19761215 200701 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2016 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : ke-1 (satu) PUSKESMAS SINDANGKASIH
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : AGUS SETYADI, SH
Penata Tk.I
NIP. 19610807 198301 1 002
 Sindangkasih, 01 Desember 2015

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala Puskesmas Sindangkasih
di -

Sindangkasih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENI EKASARI, AMAK

NIP / NRPTT : 19820307 200604 2 011
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 6 (enam)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 14 Desember 2015 s.d. 19 Desember 2015 dan selama
menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Dusun Cikole Wetan RT.06 RW.06 Desa Cijulang
Kecamatan Cihaurbeuti Kabupaten Ciamis.
Demikian permohonan Cuti Tahunan saya ini dan mohon dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

HENI EKASARI, AMAK

NIP. 19820307 200604 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2015 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : ke-1 (satu) PUSKESMAS SINDANGKASIH
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain : AGUS SETIADY, SH
NIP. 19610807 198301 1 002

Sindangkasih, 02 Juli 2018

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Melalui :
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih
di -
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI SUMINAR, AM.Keb.

NIP / NRPTT : 19820619 200501 2 005
Pangkat / Golongan : Penata - III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Puskesmas Sindangkasih

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Besar selama 42 (Empat Puluh Dua) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 31 Juli 2018 s.d 11 September 2018 untuk kepentingan
menjalankan Ibadah Haji.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RENI SUMINAR, AM.Keb.

NIP. 19820619 200501 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2018 Menyetujui :

yang bersangkutan : KEPALA UPTD KESEHATAN
- Cuti Tahunan : PUSKESMAS SINDANGKASIH,
- Cuti Besar :
- Cuti Sakit :
- Cuti Bersalin :
- Cuti karena alasan lain :
H.ARMAN ASRULLAH M,SKM,MM
Penata Tk. I
NIP. 19750518 199503 1 003