KUISIONER PENELITIAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi Teknik Lingkungan
Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Islam Negeri Sunan Ampel:
Nama : Vara Syarifah Ulfi Ilmiah
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Optimalisasi Pengelolaan Sampah
Kecamatan Jekan Raya”. Untuk terlaksananya kegiatan tersebut, Saya mohon kesediaan
Saudara untuk berpartisipasi dengan cara mengisi kuesioner berikut. Jawaban Saudara akan Saya
jamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Saudara
berkenan mengisi kuesioner yang terlampir, mohon kiranya Saudara terlebih dahulu bersedia
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (informed consent).
Demikianlah permohonan Saya, atas perhatian serta kerjasama Saudara dalam penelitian ini,
Saya ucapkan terimakasih. Wassalamualaikum Wr. Wb.
Peneliti,
(Vara Syarifah U. I)

No Responden
Nama
Umur
Jumlah Keluarga
Kelurahan/desa

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Vara
Syarifah Ulfi Ilmiah (H75214019), mahasiswa Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Ampel
yang berjudul “Optimalisasi Pengelolaan Sampah Kecamatan jekan Raya”. Saya mengerti dan
memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya, oleh karena itu saya
bersedia untuk menjadi responden pada penelitian ini.
Palangka Raya, 2018
Responden

( )
I. Akses Persampahan
1.1 Jenis tempat (wadah) Apakah yang anda gunakan untuk menampung sampah?
Kantong plastik atau Keranjang Plastik ........................................................................... 0
tong sampah atau bin ....................................................................................................... 1
Tidak ada wadah................................. ............................................................................. 2
1.2 Bagaimana Rumah tangga Anda menangani sampah setiap harinya ?
Membakar/menimbun/membuang ke pinggir jalan atau sungai, selokan ...................... 0
Membuang sendiri ke TPS............................................................................................... 1
Dikumpulkan oleh petugas (RT/RW/Kelurahan Desa) ................................................... 2
1.3 Apa alasan anda melakukan kegiatan di atas?
Lebih murah/menghindari iuran/ praktis ......................................................................... 0
Petugas dari RT/RW tidak mengumpulkan setiap hari .................................................... 1
Lokasi TPS relatif dekat .................................................................................................. 2
1.4 Apakah anda pernah kecewa terhadap pelayanan sampah dalam setahun?
Sering (≥6 kali) ................................................................................................................. 0
Jarang ( 1-5 Kali) .............................................................................................................. 1
Tidak pernah ..................................................................................................................... 2
1.5 Apakah anda membayar iuran sampah setiap bulannya?
Tidak pernah ..................................................................................................................... 0
Jarang (setahun 2 - 4 kali) ................................................................................................. 1
Sering (min. 2 bulan sekali) .............................................................................................. 2
1.6 Bagaimana anda membayar retribusi tersebut?
PDAM ............................................................................................................................... 0
Penarikan langsung ........................................................................................................... 1
Kelurahan .......................................................................................................................... 2
1.7 Apakah anda merasa keberatan dengan besarnya retribusi yang anda bayarkan?
Tidak ................................................................................................................................. 1
Ya ...................................................................................................................................... 2
1.8 Berapa banyak rata-rata rumah tangga anda membuang sampah setiap harinya?
*plastik sedang berukuran 5 liter
1-3 plastik sedang ............................................................................................................. 0
1 bak/tong sampah ............................................................................................................ 1
>lebih banyak dari 1 bak/tong sampah ............................................................................. 2
1.9 Apakah fasilitas pewadahan anda tertutup?
Tidak ................................................................................................................................. 1
Ya ...................................................................................................................................... 2
1.10 Apakah anda melakukan pemisahan antara sampah basah dan sampah kering?
Tidak ............................................................................................................................... 1
Ya ................................................................................................................................... 2
1.11 Dimanakah fasiitas pewadahan sampah di lingkungan rumah anda?
Dimuka (di dalam atau luar pagar) ................................................................................. 0
Di muka (di luar pagar) .................................................................................................. 1
Di halaman belakang ...................................................................................................... 2
1.12 Apakah sampah paling banyak anda hasilkan setiap harinya?
Sampah basah (sisa dapur, sisa makanan, atau daun-daun tanaman) ............................. 1
Sampah kering (kertas, kayau, besi atau lainnya) .......................................................... 2

II. Reduksi dan Pengomposan

2.1 Sudahkan anda melakukan reduksi (pengurangan) sampah dari sumbernya?
Sudah .............................................................................................................................. 1
Belum ............................................................................................................................. 2
2.2 Apabila sudah, mana kegiatan reduksi yang suah/pernah anda lakukan?
Menghemat kertas .......................................................................................................... 0
Mengurangi pemakaian plastik....................................................................................... 1
Menggunakan produk isi ulang ...................................................................................... 2
2.3 Apakah anda mengetahui konsep pemisahan sampah pada sumbernya?
Tidak ............................................................................................................................... 1
Ya ................................................................................................................................... 2
2.4 Apakah anda mengetahui konsep pengomposan?
Tidak ............................................................................................................................... 1
Ya ................................................................................................................................... 2
2.5 Apakah anda pernah melakukan pengomposan?
Tidak pernah ................................................................................................................... 0
Jarang (1 -2 kali) ............................................................................................................. 1
Sering (Min. 3-4 kali) ..................................................................................................... 2
2.6 Apakah anda setuju dengan konsep-konsep di atas (pemisahan dan pengomposan sampah) di
terapkan di wilayah anda?
Tidak setuju .................................................................................................................... 0
Kurang setuju.................................................................................................................. 1
Setuju .............................................................................................................................. 2

III. Daur ulang

3.1 Apakah anda pernah mendengar/membaca tentang daur ulang?
Tidak ............................................................................................................................... 1
Ya ................................................................................................................................... 2
3.2 Apakah anda pernah melihat lapak (tempat jual beli material daur ulang) di Lingkungan anda?
Tidak ............................................................................................................................... 1
Ya ................................................................................................................................... 2
3.3 Apakah anda pernah membawa dan menjual material daur ulang di salah satu lapak tersebut?
Tidak sampah anorganik
yang saya hasilkan (dibakar/dibuang/didaur ulang sendiri) ........................................... 1
Ya ................................................................................................................................... 2
 3.4 Jika Ya, apa yang membuat anda tertarik untuk pergi ke lapak ?
Lapak membayar materi yang dapat di daur ulang ........................................................ 0
Lokasi lapak dekat dengan tempat tinggal ..................................................................... 1
Ada peraturan setempat untuk mendaur ulang ............................................................... 2
3.5 Jika Tidak, maka menurut anda, manakah sistem pengumpulan barang daur ulang yang akan
anda pilih?
Pemulung dan residunya dibawa oleh petugas pengumpul ............................................ 1
Mengumpulkan dan menjual barang daur ulang ke pemulung keliling ......................... 2
Membawa dan menjual barang daur ulang ke lapak ...................................................... 3
3.6 Jika Tidak Menjawab, maka menururt anda bagaimana program daur ulang sebaiknya
dilakukan?
Tidak tahu ....................................................................................................................... 0
Ada peraturan yang mengatur tentang daur ulang
shg masyarajat diwajibkan untuk melakukannya ........................................................... 1
Secara sukarela ............................................................................................................... 2

IV. Potensi Ekonomi

4.1 Apakah anda bersedia berpartisipasi aktif dalam pengelolaan sampah?
Tidak ............................................................................................................................... 1
Ya ................................................................................................................................... 2
4.2 Apakah anda setuju jika adanya Bank Sampah?
Tidak setuju .................................................................................................................... 0
Kurang setuju.................................................................................................................. 1
Setuju .............................................................................................................................. 2
4.3 Apa reward/hasil yang ingin anda dapatkan dari hasil tabungan sampah di Bank sampah?
Uang tabungan ................................................................................................................ 0
Sembako ......................................................................................................................... 1
Lainnya ........................................................................................................................... 2
V. Kondisi Sosial dan Ekonomi
5.1 Apa jenjang pendidikan terakhir yang bapak/ibu tempuh?
Rendah (Tidak Sekolah – SD) ........................................................................................ 0
Sedang (SMP-SMA)....................................................................................................... 1
Tinggi (Perguruan Tinggi/Akademi) .............................................................................. 2
5.2 Apakah pekerjaan bapak/ibu saat ini?
Tidak bekerja .................................................................................................................. 0
Non-Formal .................................................................................................................... 1
Formal............................................................................................................................. 2
5.3 Berapa pendapatan keluarga anda dalam sebulan?
Rendah (≤1.000.000) ...................................................................................................... 0
Sedang (1.000.000 – 3.000.000) ..................................................................................... 1
Tinggi (3.000.000 – 5.000.000) ...................................................................................... 2
5.4 Sudah berapa lama bapak/ibu bertempat tinggal disini?
Baru (1-5 Tahun) ............................................................................................................ 0
Sedang (6-10 Tahun) ...................................................................................................... 1
Lama (10-15 Tahun) ....................................................................................................... 2