1. Judul Penelitian :
2. Biodata Peneliti
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NIM :
d. Alamat Rumah :
e. Nomor HP/E-mail :
3. Nama Penguji I :
4. Nama Penguji II :
5. Nama Penguji III :
6. Jangka Waktu Penelitian :
a. Persetujuan Lapangan :
b. Sidang Sarjana :
7. Pendanaan :
a. Sumber Dana :
Palembang, __________20..
Menyetujui,
Pembimbing 1 Pembimbing 2
Prof. Dr. Ir. Edy Sutriyono, M.Sc. Stevanus Nalendra, S.T., M.T.
NIP 195812261988111001 NIP 198908330201601201
Mengetahui,
Ketua Program Studi Teknik Geologi