Seperti halnya di negara maju, saat ini penyakit jantung dan pembuluh

darah (PJPD) telah menjadi penyebab kematian nomor 1 di Indonesia.

Seringkali penyakit ini mengakibatkan kematian medadak, ketika karier korban
mulai menanjak atau mencapai puncaknya.

Menurut penelitian, pria mengalami serangan jantung rata-rata 10

tahun lebih muda daripada perempuan, hal ini disebabkan oleh efek
proteksi/perlindungan yang diberikan oleh hormon estrogen pada kaum
perempuan yang masih menstruasi.
Pada usia 25-35 tahun angka kejadian PJK pada pria dibanding
perempuan adalah 3 : 1, rasio ini berubah bertahap mencapai 1.7 : 1 pada usia
36-49 tahun, dan menjadi sebanding pada usia mendekati 80 tahun. Risiko
menderita PJK pada perempuan kulit putih yang telah menopause di Amerika
adalah 50%, dengan angka kematian 31%. Sebenarnya angka kematian akibat
PJPD pada kaum perempuan jauh lebih tinggi dibanding akibat kanker
Pengembangan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium tidak hanya
terhadap risiko terjadinya penyakit, tetapi dibuat agar penyakit dapat dideteksi
pada saat kelainan dini berlangsung.
FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER DAN PEMBULUH
DARAH

Pada dekade terdahulu, diduga PJK merupakan proses aterosklerosis

akibat proses ketuaan saja. Tetapi belakangan diketahui bahwa PJK
merupakan penyakit dengan penyebab multifaktorial. Adanya beberapa faktor
risiko yang memungkinkan perjalanan penderita mengalami PJK lebih dini.
Faktor risiko ini terbagi menjadi 2 bagian, yakni :

1. Faktor risiko yang tak dapat dimodifikasi, misalnya umur, jenis kelamin, dan
riwayat keluarga yang mengidap PJK(genetik).

2. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi, terbagi lagi menjadi dua yakni :

- Mayor (kadar lemak yang tinggi, tekanan darah tinggi, merokok, kencing
manis, dan kegemukan)

- Minor (kurang aktivitas jasmani, corak kepribadian tipe A, stres, asam

urat yang tinggi dan lainnya).

Pemeriksaan darah perlu dilakukan, khususnya untuk mencari

kemungkinan faktor-faktor risiko PJK, yaitu: profil lemak (kolesterol total HDL,
LDL dan trigliserida), homosistein, gula darah puasa dan 2 jam sesudah makan,
asam urat, kemungkinan gangguan fungsi ginjal dan fungsi hati sesuai
kebutuhan. Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai oleh
kelainan berupa peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam darah.

Dalam konsensus pengelolaan dislipidemia pada DM (diabetes

mellitus) di Indonesia, ditentukan pedoman klinik untuk menghubungkan profil
lipid dengan risiko terjadinya PJK seperti tabel dibawah ini :

Parameter Diinginkan Diwaspadai Berbahaya

Kolesterol Total < 200 200 – 239  240

Kolesterol LDL tanpa PJK < 130 130 – 159  160

Kolesterol LDL dengan PJK < 100 –

 Kolesterol HDL > 45 35 – 45 < 35

Trigliserid tanpa PJK < 200 200 – 399  400

Trigliserid dengan PJK < 150 –

Satuan dalam mg/dl

Berdasarkan studi epidemiologis selama ini diketahui bahwa kolesterol

LDL merupakan faktor risiko aterosklerosis yang penting, terutama pada PJK,
meskipun demikian PJK terjadi juga pada orang dengan kadar kolesterol-LDL
normal. Pada keadaan seperti ini, trigliserid (TG) yang dulu kurang begitu
dipertimbangkan, sekarang mulai mendapat perhatian yang penting pada
risiko kejadian penyakit ini.

LDL merupakan partikel yang heterogen yang berbeda dalam hal

ukuran, densitas dan komposisi kimianya. Pembentukan small-dense LDL erat
hubungannya dengan peningkatan trigliserid tapi tidak dengan kolesterol. Ada
beberapa teori tentang pembentukan small-dense LDL, pada keadaan
hipertrigliseridemia, TG dalam VLDL ditransfer ke HDL. HDL yang kaya akan
TG ini memberikan TG ke LDL dan mengekstraksi kolesterolnya membentuk
small-dense LDL.

Pada orang dengan small-dense LDL lebih banyak, insidensi terkena

PJK 3 kali lebih besar dari pada orang dengan LDL ukuran normal. Hal ini
disebabkan :

1. small-dense LDL ukuran molekulnya kecil sehingga akan mudah masuk ke

dalam intima pembuluh darah.

2. afinitas small-dense LDL dengan reseptor LDL di hati sangat rendah,

akibatnya small-dense LDL akan semakin lama berada dalam peredaran
darah kemungkinan sehingga kemungkinan masuk ke dalam intima
semakin besar.

3. Small-dense LDL mengandung sedikit vitamin E yang bersifat antioksidan,

sehingga mudah teroksidasi.

Pendekatan untuk mendeteksi small-dense LDL ini dapat dilakukan

karena small-dense LDL mengandung sedikit kolesterol dan kaya akan apo B,
sehingga dapat diidentifikasi adanya small-dense LDL ini, karena akan
menunjukan peningkatan kadar apo B meskipun konsentrasi kolesterol LDL
normal. Small-dense LDL bisa didapatkan dengan menghitung kadar kolesterol
LDL (direk) dibagi dengan kadar apo B. Bila diperoleh hasil <1,2 maka hal ini
menunjukkan sudah terbentuknya small-dense LDL.
PARAMETER LABORATORIK

Penyakit jantung koroner disebabkan oleh iskemia miokard pada

daerah tertentu akibat kurangnya sirkulasi darah. Serangan akut umumnya
terjadi pada arteri koronaria yang sklerosis, yang mengalami ruptur dari
ateroma serta diikuti trombosis. Lebih jarang disebabkan oleh vasospasme
atau emboli.

Manifestasi iskemi miokard tergantung dari derajatnya, dapat berupa

angina pektoris stabil, tidak stabil dan infark miokard akut. Perubahan miokard
dapat bersifat reversibel atau tidak. Pada iskemia, glikolisis anaerob akan
berusaha memenuhi keperluan fosfat energi tinggi, dan ini hanya dapat
berlangsung dalam waktu pendek. Hambatan transpor membran yang
tergantung ATP, menyebabkan pindahnya elektrolit, edema sel, dan akhirnya
kerusakan sel. Terjadi pelepasan protein yang larut dalam sitosol.
Pembentukan laktat dalam sel menyebabkan pH turun, diikuti aktivasi enzim
proteotitik lisosom yang akhirnya mengakibatkan degradasi struktur intrasel.
Bermacam macam protein (antara lain enzim) dalam sel dilepaskan dalam
jumlah yang berlebihan. Enzim-enzim tersebut adalah aspartate
aminotransferase (AST)-lebih dikenal dengan serum glutamic oxaloacetic
transaminase (SGOT); lactic dehydrogenase (LDH), dan creatine kinase (CK).
Zat lain yang juga dilepaskan adalah mioglobin, troponin dan aldolase.
Peningkatan enzim merupakan tanda yang sensitif untuk kerusakan miokard,
namun tidak ada yang betul-betul spesifik.
Creatine kinase dan isoenzim

Creatine kinase adalah enzim yang ada pada berbagai jenis jaringan,
termasuk otot. Konsentrasinya di otot tinggi karena peran CK dalam
metabolisme pembentukan energi. Creatine kinase memiliki dua subunit yaitu
B dan M, sehingga terdapat isoform CK-MB, CK-BB dan CK-MM.
Perbandingan konsentrasi ketiga isoform tergantung pada tipe sel. Konsentrasi
CK-MB tertinggi didapat pada sel otot jantung dan berikutnya pada otot skelet.
Di otot jantung 20% CK adalah CK-MB dan sisanya terutama CK-MM.

Creatine kinase (CK) merupakan enzim yang mengkatalisis jalur

kreatin-kreatinin dalam sel otot dan otak. Pada infark miokard akut, CK dilepas
dalam serum 48 jam setelah onset dan kembali normal setelah 3 hari.

Isoenzim CK-MB merupakan petanda enzim jantung yang sering

dipakai untuk evaluasi sindroma koroner akut, tetapi hasilnya masih kurang
spesifik karena pada orang sehat dapat terdeteksi CK-MB meskipun dalam
kadar yang rendah. CK-MB juga meningkat pada kerusakan otot skelet. CK-
MB isoform terdapat di dalam jaringan miokard dalam bentuk CK-MB2, sedang
di dalam plasma dalam bentuk CK-MB1 atau CK-MB subform. Kadar CK-MB
meningkat 4-8 jam setelah infark dan mencapai puncak 12-24 jam kemudian.
Kadarnya menurun pada hari ke 3.

Pemeriksaan laboratorium enzim ini dilakukan dengan metoda kinetik

menggunakan bantuan chromogen dalam pembacaan pada alat fotometer.
Pemeriksaan ini lebih sederhana tetapi dapat menggambarkan konsentrasi dan
aktifitas enzim dibandingkan pemeriksaan yang lebih rumit menggunakan
pemisahan elektroforesis. Konsentrasi normalnya adalah 0-10 g/L.
LDH

Lactic dehydrogenase merupakan enzim yang mengkatalisis

perubahan reversibel oksidasi laktat menjadi piruvat. Kelima isoenzim LDH
mengandung kombinasi tetramer dari subunit M dan H. Pada otot jantung,
terutama ditemukan isoenzim LDH1 (H4) dan LDH2, sehingga kerusakan pada
jaringan miokard menyebabkan perbandingan LDH1: LDH2 menjadi terbalik
( LDH1 menjadi lebih besar dari LDH2 ). Keadaan ini ditemukan dalam 48 jam
pertama onset IMA (infark miokard akut). LDH mempunyai berat molekul 134
kDa, lebih besar daripada petanda jantung lain seperti mioglobin, CK dan
troponin.

Karena ukurannya besar dan clearance lambat, maka LDH berguna

sebagai petanda lambat IMA. Aktivitas LDH dalam serum tetap abnormal
setelah 5 hari onset IMA (dimana mioglobin dan CK telah kembali normal) ,
menurun pada hari ke 7-12. Pemeriksaan isoenzim LDH dilakukan dengan
metoda elektroforesis untuk isoenzimnya dan selective chemical inhibition atau
immunoinhibition serta pemeriksaan enzim metode kinetik. Kadar rujukan
untuk LDH total adalah 120-240 U/L, sedangkan isoenzim LDH1=17-27 dari
total LDH.
Serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT)

Nama lain enzim ini adalah AST = aspartat amino transferase (AST).
Enzim ini ditemukan pada hampir semua jaringan tubuh terutama otot jantung,
skelet, hati dan ginjal. Normal aktifitasnya dalam darah tergantung pada usia,
di mana pada bayi dan anak-anak akan lebih tinggi. Terdapat 2 jenis enzim
transaminase : SGOT sitoplasma dan SGOT mitokondria.

SGOT adalah enzim yang mengkatalisis perpindahan yang reversibel

satu gugus asam amino dari asam amino ke asam alfa keto. Peningkatan
enzim ini penting artinya untuk diagnosis infark miokard atau adanya
kerusakan-kerusakan jantung lainnya misalnya carditis rheumatica.

Bila otot jantung mengalami kerusakan karena adanya iskemia, maka

SGOT akan meningkat 6 - 8 jam sesudahnya, dan mencapai puncak kadar
antara 24 - 48 jam, sedangkan kembalinya kearah normal terjadi pada 72 - 96
jam.

Apabila terjadi kerusakan sel, maka enzim yang letaknya di sitoplasma

akan keluar dahulu ke dalam plasma misalnya LDH, SGPT dan 60 % SGOT,
sedang kan bila kerusakan yang terjadi lebih berat lagi, kerusakan berupa
nekrosis atau lisis sel, maka enzim didalam mitokondria sel baru akan keluar ,
contoh LDH dan 40 % SGOT.

Peningkatan kadar SGOT juga terjadi pada distrofi otot, walau tidak
setinggi enzim creatin kinase. Penyakit lain yang meningkatkan SGOT adalah
penyakit ginjal akut, pankreatitis akut, kerusakan hati oleh adanya gagal
jantung atau infark paru.

Nilai rujukan dalam darah (dewasa ) 8 –38 IU/ L untuk pria dan 7 – 32 untuk
wanita.

Half life dalam darah 12 – 22 jam.

Mioglobin

Mioglobin adalah protein heme yang merupakan komponen protein

dalam sel, berjumlah 2 % dari seluruh total protein dalam otot. Mioglobin berada
dalam sitoplasma sel otot skelet dan otot jantung yang berguna dalam
oksigenasi otot. Parameter ini mempunyai berat molekul relatif kecil (17 kDa),
sehingga cepat dilepas ke sirkulasi darah pada kerusakan otot. Konsentrasi
plasma akan meningkat setelah terjadi kerusakan sel 2-3 jam sesudahnya.

Petanda ini lebih sensitif dari troponin pada awal serangan infark
miokard akut. Sensitivitas yang tinggi ini tidak ditunjang oleh spesifisitas untuk
otot jantung.

Mioglobin merupakan petanda jantung dini yang juga meningkat pada

nekrosis miokard karena berat molekul proteinnya kecil, sehingga
memudahkan pelepasannya.. Mioglobin juga diindikasikan pada reinfarction
dan reperfusion. Peningkatan kadarnya dalam serum juga terjadi pada penyakit
otot skelet.

Mioglobin merupakan low molecular weight heme protein yang

terdapat dalam otot jantung dan otot skelet, sehingga tidak bersifat cardiac
specific. Pada infark miokard akut, mioglobin lebih cepat dilepas pada sindroma
koroner akut dibanding CK-MB dan troponin dan dapat terdeteksi di dalam
darah dalam waktu dua jam setelah terjadi nekrosis otot jantung dan
menghilang dalam waktu kurang 24 jam setelah infark. Nilai klinis dari
pemeriksaan serial terhadap mioglobin untuk diagnosis IMA sangat terbatas,
karena mioglobin cepat menghilang dalam darah dalam waktu kurang dari 24
jam setelah onset terjadi nekrosis otot jantung.

Sensitivitas pemeriksaan mioglobin pada fase sangat dini lebih baik

dibanding CK-MB. Akan tetapi, pada fase lebih lanjut sensitifitas ini hilang
akibat cepatnya pengeluarannya melalui ginjal. Pemeriksaan immunoassay
terhadap mioglobin yang dilakukan mula-mula menggunakan meroda
radioimmunoassay, tetapi saat ini telah dikembangkan dengan merode ELISA,
yang pada perkembangan selanjutnya pemeriksaan cepat dapat dilakukan
dengan menggunakan aglutinasi lateks. Spesifisitas pemeriksaan mioglobin
tidak begitu baik, oleh karena peningkatan dapat dijumpai juga pada pasien
dengan cedera otot skelet dan gagal ginjal.

Konsentrasi pada individu normal berkisar 16-76 ng/ml untuk pria dan
7 – 64 ng/ml untuk wanita. Cut off point nilai diagnostiknya adalah 70 ng/ml,
dimana dibawah 70 dikatakan negatif sedangkan diatas nilai 70 dikatakan
positif.
Troponin

Troponin adalah satu dari protein miofibriler otot yang terdiri atas 3
subunit yaitu troponin T (TnT), troponin I (TnI) dan troponin C (TnC). TnT
mempunyai berat molekul 39 kDa yang mengikat kompleks troponin ke molekul
tropomiosin, sedang TnI mempunyai berat molekul 26,5 kDa adalah protein
penghambat dalam aktifasi ATP-ase aktomiosin jantung dan TnC dengan berat
molekul 18 kDa mempunyai empat buah tempat ikatan dengan ion calcium.

Sebagian kecil TnT terdapat larut dalam sitosol. TnT dan TnI dalam
otot jantung dan otot lurik beda dalam susunan asam amino, sehingga dapat
dibedakan secara imunologik. Dengan demikian pengkuran TnT dan TnI
spesifik jantung dapat digunakan untuk mendeteksi IMA.

Berbeda dengan CK-MB dan mioglobin, troponin jantung terdapat

dalam serum orang sehat. Peningkatan troponin jantung telah terjadi pada
kerusakan miokard yang lebih ringan seperti pada angina tidak stabil (keadaan
ini bisa dianggap berarti sensitifitas lebih tinggi atau spesifisitas untuk IMA yang
lebih rendah).

Kelebihan troponin dalam parameter pemeriksaan jantung adalah:

 Modalitas yang kuat untuk stratifikasi risiko

 Sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dari CK-MB

 Deteksi serangan infark miokard sampai dengan dua minggu setelah

kejadian.

 Bermanfaat untuk seleksi pengobatan

 Deteksi reperfusi

Pemeriksaan TnT dilakukan dengan cara enzyme-linked

immunosorbent assay (ELISA) yang memerlukan waktu sekurangnya 90 menit.
Cara cepat saat ini sudah dikembangkan dengan menggunakan point of care
testing (POCT), sehingga waktu pemeriksaan lebih cepat dalam mendeteksi
adanya kelainan.
Interpretasi hasil pemeriksaan dapat dilihat seperti pada table dibawah ini :

Kadar Troponin T Hasil Keterangan

Pemeriksaan

Dibawah 0,03 Negatif Risiko rendah terhadap adanya infark

ng/ml miokard

0,03 – 0,1 ng/ml Rendah Risiko sedang, mengindikasikan

kemungkinan kerusakan miokard

0,1 – 2 ng/ml Sedang Risiko tinggi, menunjukkan adanya

kerusakan miokard

Diatas 2 ng/ml Tinggi Menunjukkan adanya kerusakan

massif dari miokard
BNP dan Pro-BNP

Brain natriuretic peptide (BNP) adalah suatu neurohormon jantung

dengan 32 asam amino poplipeptida yang disintesis di miokardium ventrikel.
BNP terdiri dari struktur cincin dari 17 asam amino. BNP disekresikan sebagai
prohormon pro-BNP yang kemudian akan dipecah menghasilkan bentuk aktif
BNP. Pro-brain natruretic peptide manusia mengandung 108 asam amino,
melepaskan molekul 32 asam amino mature dan sebuah fragmen amino-
terminal dimana keduanya bersirkulasi dalam plasma dan konsentrasinya
tinggi pada penderita dengan hipertrofi ventrikel atau gagal jantung kongestif.

BNP dilepaskan ke sirkulasi sebagai respons terhadap dilatasi

ventrikel dan kelebihan tekanan (pressure overload). Brain natriuretic peptide
pertama kali diidentifikasi dalam ekstrak otak babi. Brain natriuretic peptide
terdapat dalam otak manusia tetapi lebih banyak dalam ventrikel jantung. BNP
mempunyai fungsi sebagai berikut :

* Natriuresis: meningkatkan ekskresi sodium

* Diuresis: meningkatkan ekskresi cairan

* Kadar hormon ini menyebabkan penurunan dari tekanan darah.

Keuntungan pemeriksaan BNP dan NT-pro BNP

BNP NT-pro BNP

Korelasi cukup kuat antara hormonal dan Konsentrasi di sirkulasi lebih tinggi dan
aktivitas imunologi. lebih stabil

Korelasi baik dengan keadaan klinis Degradasi lebih sedikit secara in vivo dan
setelah perubahan hemodinamik akut in vitro

Hasil penelitian pada populasi untuk pengukuran kadar BNP berkisar agak
lebar dengan hasil : 5 – 1456 pg/ml (dengan nilai mean 114 ± 126 pg/ml
dan median 81 pg/ml). Oleh karena itu nilai ambang batas BNP (cut off)
adalah 80 pg / ml, dengan hasil pemeriksaan BNP ≥ 80 pg/ml menunjukkan
peningkatan mortalitas, sedangkan kadar NT pro-BNP dengan cara ICL untuk
orang dewasa adalah 68-112 pg/ml, sedang dengan cara RIA atau IRMA
adalah 0,5 – 30 pg/ml.
hs-CRP

C Reaktif protein (CRP) adalah protein fase akut yang dikeluarkan

pada keadaan radang / inflamasi yang terjadi secara sistemik. Akhir-akhir ini
berdasarkan studi epidemiologik dan klinik CRP mendapatkan peran baru
sebagai petanda inflamasi pada penyakit kardiovaskuler. CRP merupakan
petanda risiko relatif yang tertinggi dibanding dengan berbagai faktor risiko lain
untuk meramalkan kejadian baru (pencegahan primer) maupun kejadian
kekambuhan (pencegahan sekunder), juga baik dalam menunjukkan event-
free survival.

Untuk dapat dipergunakan dalam peran baru tersebut, maka

pengukuran CRP perlu menggunakan metoda yang peka yakni high sensitivity
CRP (hs-CRP) karena menyangkut kadar CRP yang rendah, yaitu sekitar nilai
rujukan / normal.

Risiko rendah bila konsentrasi hs-CRP kurang dari 1,0 mg/L, sedangkan risiko
sedang bila konsentrasi mencapai 1,0 – 3,0 mg/L dan dikatakan mempunyai
risiko tinggi bila kadarnya mencapai lebih dari 3,0 mg/L.